Về phản ứng phụ của bisphosphonates liên quan đến hoại tử xương hàm và rung nhĩ
Nguyễn Văn Tuấn
Gần đây có một số báo cáo khoa học liên quan đến phản ứng phụ (nhưng nghiêm trọng) của các thuốc bisphosphonates như hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw – ONJ) và rung nhĩ (atrial fibrillation). Những ảnh hưởng này cộng với một số thông tin không mấy chính xác trên các kênh thông tin phổ thông đã gây ra một số hiểu lầm và hoang mang trong công chúng về hiệu quả và tác động của thuốc bisphosphonates. Bài viết này sẽ trình bày một vài phát hiện mới nhất liên quan đến hai phản ứng phụ của bisphosphonates để làm sáng tỏ vấn đề.
Loãng xương là một bệnh với đặc điểm chất khoáng trong xương bị suy giảm và dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Lượng chất khoáng trong xương bị suy giảm là hệ quả của sự thiếu cân đối trong qui trình chuyển hóa của xương (bone remodelling), mà trong đó các tế bào hủy xương (osteoclasts) lấn áp các tế bào tạo xương (osteoblasts). Do đó, một trong những biện pháp để điều trị loãng xương là ức chế các tế bào hủy xương. Khoảng bốn thập niên trước, các nhà khoa học phát hiện rằng bisphosphonates có hiệu năng ức chế các tế bào hủy xương, và nghiên cứu sử dụng thuốc này cho việc việc điều trị loãng xương và phòng chống gãy xương.
Các tế bào ung thư trong xương (đặc biệt là tế bào ung thư vú và ung thư myeloma) có thể sản sinh và kích hoạt các tế bào hủy xương dẫn đến sự phóng thích các yếu tố cytokines và hệ quả là di căn xương. Vì sự thật này cho nên bisphosphonates còn được chỉ định cho việc điều trị bệnh nhân ung thư bị di căn xương với gia tăng calcium hay không gia tăng calcium trong máu.
Dựa vào cấu trúc hóa học, có thể chia các thuốc bisphosphonates thành 2 nhóm: nhóm có chứa nitrogen (như alendronate, risedronate, ibandronate, olpadronate, pamidronate, zoledronate) và nhóm không chứa nitrogen (etidronate, clodronate, và tiludronate). Cơ chế sinh học chủ yếu là khi uống hay tiêm, bisphosphonates chuyển hóa bằng cách “xâm lấn” vào các tế bào hủy xương làm cho các tế bào này phát động quá trình apoptosis (tức là quá trình “tế bào tự tử”) và do đó “tiêu diệt” các tế bào hủy xương [1].
Bisphosphonates được sử dụng điều trị loãng xương và ung thư di căn từ hơn 10 năm qua. Qua rất nhiều nghiên cứu lâm sàng, có thể nói rằng các thuốc như alendronate (thuơng hiệu Fosamax), risedronate (Actonel), zoledronate (Zometa) có hiệu quả rất khả quan trong việc phòng chống loãng xương. Các thuốc này tuy chỉ tăng mật độ chất khoáng trong xương khoảng 5-7%, nhưng có khả năng giảm nguy cơ gãy xương đốt sống và xương hông đến 50%. Một số nghiên cứu gần đây còn cho thấy zoledronate có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương lên đến 70% và thậm chí làm giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân gãy xương hông [2]. Vì những hiệu quả rất đáng kể này, cho đến nay bisphosphonates đã trở thành một liệu pháp hàng đầu được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân loãng xương.
Vài ảnh hưởng thứ phát
Cũng như bất cứ liệu pháp dược phẩm nào, bisphosphonates cũng có vài ảnh hưởng thứ phát (adverse events). Nhưng nhìn chung, bisphosphonates là thuốc tương đối an toàn. Trong vài trường hợp hiếm hoi, viêm thực quản (esophagitis) đã được báo cáo sau khi bệnh nhân uống alendronate và pamidronate. Do nguy cơ viêm thực quản, alendronate được xem là chống chỉ định đối với những bệnh nhân với rối loạn thực quản như chứng co thắt tâm vị (achalasia). Cả hai thuốc alendonate và risedronate cũng chống chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng ngồi hay đứng thẳng người tối thiểu 30 phút sau khi uống thuốc.
Số liệu từ các công trình nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ phát sinh (incidence) GI không khác nhau giữa nhóm được điều trị bằng alendronate và nhóm placebo, nhưng trong thực hành lâm sàng, một số bệnh nhân phải ngưng sử dụng bisphosphonates vì ảnh hưởng phụ trên GI. Uống alendronate mỗi tuần một lần có vẻ an toàn hơn uống hàng ngày [3]. Ngoài ra, bệnh nhân ngưng sử dụng alendronate do ảnh hưởng GI cũng có thể sử dụng risedronate mỗi tuần một lần với độ an toàn có thể chấp nhận được [4]. Trong một nghiên cứu 2 tuần so sánh an toàn giữa alendronate và risedronate, các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng bệnh nhân uống risedronate nói chung có ít ảnh hưởng phụ (loét dạ dày) hơn bệnh nhân alendronate. Tuy nhiên, không có khác biệt đáng kể giữa hai nhóm cho các ảnh hưởng phụ như esophageal viêm thực quản [5]. Một nghiên cứu khác theo dõi bệnh nhân trong 12 tháng so sánh alendronate và risedronate, tỉ lệ bệnh nhân với GI trong nhóm alendronate tương đương với nhóm risedronate [6].
Một số phản ứng phụ (như sốt, cảm thấy khó chịu, đau cơ bắp) cũng xảy ra và tỉ lệ có thể cao đến 10% hay 20% ở những bệnh nhân được tiêm pamidronate hoặc zoledronic [7]. Giảm lượng calcium trong máu (hypocalcemia) có thể xảy ra, nhưng thường nhẹ và không biểu hiện triệu chứng. Để ngăn ngừa tình trạng thiếu calcium trong máu, điều quan trọng là cần phải đảm bảo bệnh nhân có đầy đủ lượng vitamin D. Bisphosphonates được bài tiết qua đường thận và vì thế, thuốc không nên sử dụng cho những bệnh nhân suy thận nghiêm trọng (như creatinine clearance thấp hơn 35 ml/phút).
Hoại tử xương hàm
Hoại tử xương hàm (HTXH), nói một cách đơn giản, xảy ra khi các mô xương bị “chết”, và mô xương bị chết vì hệ thống dẫn máu đến xương bị tắt nghẽn. HTXH rất hiếm trong cộng đồng, chỉ khoảng 1 trên 2000 – 10000 người [8]. Không ai biết chắc nguyên nhân của bệnh là gì, nhưng bệnh thường thấy ở các bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài, bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng bị nhiễm trùng, bệnh nhân thiếu máu, những người lạm dụng rượu bia, v.v…
Khoảng 5 năm qua, có một số dữ liệu làm cho các chuyên gia nghi ngờ về mối liên quan giữa bisphosphonates và hoại tử xương hàm; tuy nhiên, đại đa số các trường hoại tử xương hàm xảy ra ở bệnh nhân ung thư chứ không phải bệnh nhân loãng xương. Không ai biết tại sao có mối liên hệ giữa bisphosphonates và HTXH, nhưng một số giả thuyết đã được đặt ra. Theo các giả thuyết này, các thuốc bisphosphonates hàm chứa nitrogen ức chế mức độ chuyển hóa của xương trong một thời gian dài dẫn đến tình trạng trì trệ trong qui trình phục hồi của xương bị tổn hại do nhiễm trùng qua đường răng. Bởi vì xương hàm luôn luôn được sử dụng trong quá trình chuyển hóa xương và xương hàm cũng có mức độ chuyển hóa rất cao (so với các xương khác), cho nên bisphosphonates có thể “ưu tiên” tích tụ ở xương hàm nhiều hơn các xương khác, và hệ quả là gây tổn hại đến xương hàm. Giả thuyết này hiện nay vẫn là giả thuyết cần được phản nghiệm bằng thí nghiệm thực tế. Nhưng không phải thuốc bisphosphonates nào cũng liên quan đến HTXH. Các thuốc bisphosphonates thuộc thế hệ thứ nhất như etidronate, tiludronate, và clodronate không hàm chứa nitrogen và không có liên quan gì đến HTXH. Các thuốc bisphosphonates hàm chứa nitrogen, nhất là được sử dụng qua đường truyền dịch hay tiêm chích, như zoledronate và pamidronate được đánh giá là có liên quan đến HTXH. Tần số HTXH ở bệnh nhân sử dụng bisphosphonates là bao nhiêu? Để trả lời câu hỏi này, một nhóm nha sĩ từ Đại học bang Ohio (Mĩ) thu thập tất cả các báo cáo về ảnh hưởng phụ của bisphosphonates từ năm 1966 đến tháng 1/2006, và kết quả phân tích được công bố trên tập san Annals of Internal Medicine vào tháng 5 nam 2006 [9]. Theo phân tích này, trong thời gian trên dưới 20 năm qua, có 368 trường hợp HTXH được báo cáo liên quan đến bisphosphonates (Bảng 1). Phân tích này cho thấy đại đa số (~95%) trường hợp HTXH là ở bệnh nhân ung thư, đặc biệt là ung thư đa tủy và ung thư vú di căn. Chỉ có 15 trường hợp (hay 4.1% tổng số) xảy ra ở bệnh nhân loãng xương. Trong số 15 bệnh nhân mắc HTXH này, 13 người được điều trị với alendronate, 1 người với risedronate, và 1 người với alendronate + zoledronate. Cần nhấn mạnh rằng tần số này không nói lên sự khác biệt về nguy cơ HTXH giữa các loại thuốc vừa kể, vì alendronate được sử dụng rộng rãi hơn risedronate trong điều trị loãng xương. Alendronate đã có mặt trên thị trường khoảng 10 năm, và trong thời gian này, có khoảng 20 triệu bệnh nhân – năm (patient-years) sử dụng thuốc. Theo báo cáo của Merck (công ti sản xuất alendronate), trong thời gian 10 năm qua, có 170 trường hợp HTXH. Như vậy nguy cơ HTXH với alendronate chỉ khoảng 7 người trên 1,000,000 bệnh nhân - năm. Nói cách khác, điều trị 100,000 bệnh nhân trong vòng 10 năm, chúng ta kì vọng có 7 bệnh nhân HTXH. Số liệu risedronate và các loại thuốc khác chưa có nên không thể bình luận gì thêm.|
Bảng 1. Tần số bệnh nhân với hoại tử xương hàm liên quan đến bisphosphonates
|
|
|
Chẩn đoán |
Tần số (%) |
|
Ung thư đa tủy (multiple myeloma) |
171 (46.5) |
|
Ung thư vú di căn |
143 (38.8) |
|
Ung thư tiền liệt tuyến di căn |
23 (6.2) |
|
Loãng xương |
15 (4.1) |
|
Các bệnh di căn khác (ung thư máu, ung thư thận, ung thư buồng trứng) |
13 (3.5) |
|
Bệnh Paget |
3 (0.8) |
|
Tổng số |
368 (100) |
|
Bảng 2. Tần số bệnh nhân với hoại tử xương hàm phân tích theo thuốc sử dụng
|
|
|
Thuốc |
Tần số (%) |
|
Zoledronate |
124 (35) |
|
Pamidronate |
110 (31) |
|
Pamidronate và Zoledronate |
100 (28) |
|
Alendronate |
15 (4.2) |
|
Alendronate và Zoledronate |
2 (0.6) |
|
Risedronate |
1 (0.3) |
|
Ibandronate |
1 (0.3) |
|
Ibandronate và Zoledronate |
1 (0.3) |
|
Pamidronate, Zoledronate và Alendronate |
1 (0.3) |
|
Tổng số (13 trường hợp không rõ thuốc) |
355 (100) |
Một nghiên cứu trên web do Quĩ ung thư đa tủy quốc tế (International Myeloma Foundation) tiến hành trên 1203 bệnh nhân, trong số này có 904 với ung thư đa tủy và 299 với ung thư vú. Kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng 7% bệnh nhân ung thư đa tủy và 4% bệnh nhân ung thư vú báo cáo bị HTXH [10].
Một cách để thẩm định tần số và nguy cơ HTXH là phân tích số bệnh nhân ung thư đã được giải phẫu điều trị HTXH. Các nhà nghiên cứu kiểm tra số liệu từ hơn 260,000 bệnh nhân ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, và phát hiện trong số này có 224 trường hợp qua phẫu thuật xương hàm (để điều trị HTXH). Phân tích này một lần nữa cho thấy tần số HTXH xảy ra ở bệnh nhân sử dụng bisphosphonates qua đường tiêm chích cao gấp 3.7 lần so với bệnh nhân uống bisphosphonates (Bảng 3). Tuy nhiên, phân tích này cho thấy ngay cả ở bệnh nhân ung thư, nguy cơ HTXH rất thấp: chỉ 0.3% [11].
|
Bảng 3. Số bệnh nhân ung thư vú, phổi và tuyến tiền liệt trải qua giải phẫu xương hàm phân tích theo tiền sử sử dụng thuốc bisphosphonates |
|||
|
Bisphosphonates |
Số bệnh nhân ung thư |
Số trường hợp HTXH |
Tỉ lệ (tính trên 1000 bệnh nhân) |
|
Không sử dụng bisphosphonates |
229,470 |
185 |
0.81 |
|
Sử dụng bisphosphonates (tiêm) |
5,850 |
20 |
3.42 |
|
Sử dụng bisphosphonates (uống) |
20,438 |
19 |
0.93 |
Rung nhĩ
Rung nhĩ (atrial fibrillation hay afib) là một mối quan ngại khác liên quan đến thuốc bisphosphonates, nhất là zoledronate, vì rung nhĩ có thể gia tăng nguy cơ tai biến và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Bệnh thường xảy ra ở người cao tuổi. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 8% người tuổi 80+ có triệu chứng bệnh rung nhĩ.
Trong một nghiên cứu hiệu quả phòng chống gãy xương của zoledronate, các nhà nghiên cứu chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm placebo gồm 3861 bệnh nhân và nhóm được điều trị với zoledronate gồm 3875 bệnh nhân. Sau 3 năm theo dõi, nhóm placebo có 73 bệnh nhân nhóm placebo (1.9%) và 94 bệnh nhân nhóm zoledronate (2.4%) báo cáo chứng rung nhĩ. Như vậy, nguy cơ rung nhĩ ở bệnh nhân được điều trị với zoledronate tăng 26% so với bệnh nhân placebo, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.01) [2]. Trong số này, tỉ lệ rung nhĩ nghiêm trọng (tức những trường hợp cần nhập viện hay những trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng và cần điều trị) được ghi nhận ở 20 bệnh nhân (0.5%) nhóm placebo và 50 bệnh nhân (1.3%) trong nhóm zoledronate.
Trước các dữ liệu trên, các nhà nghiên cứu tiến hành phân tích số liệu từ công trình nghiên cứu FIT (nghiên cứu này thẩm định hiệu quả của alendronate trong phòng chống gãy xương) [12]. Tính chung, có 81 (hay 2.5%) bệnh nhân điều trị với alendronate và 71 (hay 2.2%) bệnh nhân nhóm placebo báo cáo có chứng rung nhĩ, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.42). Phân tích cụ thể hơn, họ phát hiện 47 trường hợp (hay 1.5%) rung nhĩ nghiêm trọng trong nhóm alendronate và 31 trường hợp (1%) trong nhóm placebo; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.07).
Một nghiên cứu mới nhất [13] về hiệu quả chống tái gãy xương ở bệnh nhân gãy xương hông, các nhà nghiên cứu không phát hiện khác biệt đáng kể về nguy cơ rung nhĩ giữa zoledronate và placebo. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ là 2.6% ở bệnh nhân nhóm placebo (n = 1062) bà 2.8% trong nhóm zoledronate (n = 1065), và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.37).
Cho đến nay, không ai biết tại sao bisphosphonates, nhất là zoledronate, có thể tăng nguy cơ rung nhĩ. Nhưng có giả thuyết cho rằng khi uống hay tiêm, bisphosphonates kích thích bài tiết các cytokines viêm [14], và gia tăng cytokines viêm có thể gia tăng nguy cơ rung nhĩ [15].
Kết luận
Tóm lại, các dữ liệu vừa trình bày trên đây cho thấy bisphosphonates có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh hoại tử xương hàm (dù nguy cơ này rất thấp), nhưng nguy cơ này chỉ chủ yếu ở bệnh nhân ung thư di căn, nhất là ung thư vú và ung thư đa tủy, chứ không phải ở bệnh nhân loãng xương.
Nhưng dù là nguy cơ thấp, bệnh nhân và bác sĩ vẫn cần phải thận trọng khi dùng thuốc bisphosphonates. Chính vì thế mà Cục quản lí thực phẩm và thuốc (Food and Drug Administration) yêu cầu công ti sản xuất thuốc (Novartis) cảnh báo về phản ứng phụ trên nhãn thuốc. Các chuyên gia loãng xương khuyến cáo các bệnh nhân mắc ung thư, bệnh nhân đang được điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng nhiễm trùng nên khám răng cẩn thận trước khi sử dụng bisphosphonates.
Ở bệnh nhân loãng xương, bisphosphonates cũng có thể làm gia tăng nguy cơ rung nhĩ, nhưng bằng chứng về mối liên quan này vẫn chưa thực sự rõ ràng, và với kiến thức y khoa hiện nay, khó có thể nói là một mối liên hệ nhân quả.
Hiện nay, bisphosphonates vẫn là thuốc hàng đầu cho điều trị loãng xương và phòng chống gãy xương. Nhưng cũng như bất dược liệu nào, bisphosphonates có lợi và có tiềm năng gây phản ứng phụ, kể cả phản ứng nghiêm trọng, và việc cân đối giữa lợi và hại vẫn là một quyết định sau cùng của bệnh nhân với sự lí giải dựa trên bằng chứng của bác sĩ.
Tài liệu tham khảo:
[1] Fleisch H. Development of bisphosphonates. Breast Cancer Res 2002;4 (1): 30-4.
[2] Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007 May 3;356(18):1809-22.
[3] Lanza F, Sahba B, Schwartz H et al. The upper GI safety and tolerability of oral alendronate at a dose of 70 milligrams once weekly: a placebo-controlled endoscopy study. Am J Gastroenterol 2002; 97(1):58-64.
[4] Delaney MF, Hurwitz S, Shaw J, Leboff MS. Bone Density Changes with Once-Weekly Risedronate in Postmenopausal Women. J Clin Densitom 2003.
[5] Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, Provenza JM, Blank MA. Endoscopic comparison of esophageal and gastroduodenal effects of risedronate and alendronate in postmenopausal women. Gastroenterology 2000; 119(3):631-638.
[6] Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL, McClung M, Miller P, Broy S, Kagan R, Chen E, Petruschke RA, Thompson DE, de Papp AE. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized double-blind study. J Bone Miner Res 2005; 20(1):141-151.
[7] Reid IR, Brown JP, Burckhardt P et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2002; 346(9):653-661.
[8] Xem www.fredcoutts.com/zometa/zometanews.htm.
[9] SB Woo et al. Systematic review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Annals of Internal Medicine 2006 144: 753-761.
[10] A Bamias et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. Journal of Clinical Oncology 2005 23: 8580-8587.
[11] AI Zavras, S Zhu. Bisphosphonates are associated with increased risk for jaw surgery in medical claims data: is it osteonecrosis? Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006 64: 917-923.
[12] Cummings SR, et al. Alendronate and atrial fibrillation. N Engl J Med 2007; 356;18 May 3, 2007.
[13] Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357. Chưa công bố trên báo giấy, nhưng công bố trên mạng với DOI: 10.1056/NEJMoa074941.
[14] Aviles RJ, et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation 2003; 138:3006-10.
[15] Van Wagoner DR, et al. Molecular basis of electrical remodeling in atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol 2000;32:1101-17.
