Về một sự hiểu lầm thuật ngữ "prospective"
Nguyễn Văn Tuấn
Mới đây có dịp về quê và được bạn bè tặng Tạp chí Tập chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh để đọc với câu viết kèm: "Mong được góp ý”. Đọc qua những bài báo y học thú vị trong tập san tôi thấy một sự hiểu lầm đáng lẽ không nên có về một số thuật ngữ dùng để mô tả loại hình thiết kế nghiên cứu y học. Đặc biệt là các tác giả không phân biệt được (và từ đó sử dụng sai) thuật ngữ "prospective" và dịch sang tiếng Việt là "tiền cứu". Bài viết ngắn này sẽ giải thích các loại hình nghiên cứu y học và đề nghị một cách sử dụng thuật ngữ chính xác hơn.
Phân biệt nghiên cứu: tổng quan
Nghiên cứu y học rất đa dạng về hình thức, đối tượng, phương pháp và phương án (cách thiết kế nghiên cứu). Người ta phải dùng nhiều thuật ngữ khoa học để phân biệt các nghiên cứu này, và qua đó mà người đọc có thể thẩm định giá trị khoa học của chúng. Có thể phân biệt các hình dạng nghiên cứu này dựa vào hai tiêu chí: thời gian và đặc tính. Về thời gian, có thể phân biệt các nghiên cứu theo 3 phương án như sau:
cross-sectional study
prospective study
case-control study
Nếu phân biệt theo đặc tính tự nhiên, có thể chia thành hai nhóm:
nghiên cứu can thiệp (interventional hay experimental study)
nghiên cứu quan sát (observational study)
Phân biệt loại hình nghiên cứu theo thời gian
Phân biệt loại hình nghiên cứu theo đặc tính
Phương án cho từng loại nghiên cứu
Nghiên cứu tại một thời điểm hay cross-sectional study (được dịch theo nghĩa đen là "nghiên cứu cắt ngang"). Đây là một thiết kế mà các nhà nghiên cứu chọn một quần thể một cách ngẫu nhiên nhưng tiêu biểu cho một cộng đồng, tại một thời điểm nào đó. Nói cách khác, nhà nghiên cứu thu thập dữ liệu chỉ một lần duy nhất của các đối tượng ngay tại thời điểm đó (hiện tại). Mục đích chính của các nghiên cứu này là tìm hiểu tỉ lệ hiện hành (prevalence) của một bệnh nào đó, hay tìm hiểu mối tương quan giữa một yếu tố nguy cơ và một bệnh. Chẳng hạn như nếu chúng ta muốn tìm hiểu có bao nhiêu người trong độ tuổi 50 trở lên bị gãy xương ở dân số sống trong nông thôn và thành phố, chúng ta có thể tiến hành như sau:
bước thứ nhất: chọn một thành phố và một vùng nông thôn (với các tiêu chuẩn phù hợp cho định nghĩa thế nào là thành phố và thế nào là nông thôn), tìm hiểu xem có bao nhiêu quận và huyện;
bước thứ hai: lập danh sách đối tượng nghiên cứu, gồm những đàn ông và phụ nữ trên 50 tuổi;
bước thứ ba: sử dụng máy tính soạn một chương trình chọn (chẳng hạn như) 5% tổng số đối tượng đó một cách ngẫu nhiên;
bước thứ tư: thu thập dữ kiện các đối tượng được chọn tại một thời điểm. Vì nhà nghiên cứu không thể có thì giờ để thu thập dữ liệu của tất cả đối tượng tại một thời điểm cố định, nên các đối tượng được thu thập vào các thời điểm khác nhau. Nhưng dữ liệu chỉ được thu thập một lần duy nhất.
bước thứ năm: xác định xem có bao nhiêu người bị gãy xương trong đời (bất kể gãy xương ở độ tuổi nào), và phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố lâm sàng và nguy cơ gãy xương.
Nghiên cứu đối chứng hay case-control study. Trong các nghiên cứu này, mục đích chính là tìm hiểu mối liên hệ giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ (risk factors) và một bệnh rất cụ thể. Để tiến hành nghiên cứu này, nhà nghiên cúu bắt đầu bằng một nhóm bệnh nhân và một nhóm đối tượng không bệnh (đối chứng), và "đi ngược thời gian” tìm hiểu những yếu tố nguy cơ mà cả hai nhóm phơi nhiễm trong quá khứ. Có thể minh họa công trình nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ giữa việc sử dụng liệu pháp thay thế hormone (hormone replacement therapy hay HRT) và gãy xương (fracture) như sau:
bước thứ nhất: chọn một nhóm bệnh nhân đã bị gãy xương (còn gọi là cases) mà nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu;
bước thứ hai: chọn nhóm đối chứng (gọi là controls) không bị gãy xương, nhưng mỗi người trong nhóm này phải có cùng độ tuổi, cùng giới tính, và các yếu tố lâm sàng khác với nhóm đối tượng;
bước thứ ba: xem xét trong mỗi nhóm bệnh nhân và nhóm đối chứng có bao nhiêu người sử dụng HRT và bao nhiêu người không sử dụng HRT;
bước thứ tư: phân tích mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ (trong trường hợp này là sử dụng HRT) và nguy cơ gãy xương.
Nghiên cứu theo thời gian (longitudinal study hay prospective study). Ngược lại với nghiên cứu đối chứng (trường hợp nhà nghiên cứu biết ai mắc bệnh và ai không mắc bệnh), với các nghiên cứu theo thời gian nhà nghiên cứu bắt đầu bằng một nhóm không mắc bệnh, và theo dõi một thời gian sau để quan sát ai mắc bệnh hay không mắc bệnh trong thời gian đó. Ngược lại với nghiên cứu đối chứng (trường hợp nhà nghiên cứu đi ngược về quá khứ để tìm hiểu ai bị phơi nhiễm yếu tố nguy cơ), với các nghiên cứu theo thời gian, nhà nghiên cứu biết ngay từ lúc ban đầu ai bị phơi nhiễm hay không phơi nhiễm yếu tố nguy cơ.
Mục đích của các nghiên cứu theo thời gian thường là ước tính tỉ lệ phát sinh (incidence) bệnh trong một thời gian (điều này khác với mục đích của nghiên cứu tại một thời điểm là ước tính tỉ lệ hiện hành – tức prevalence – của bệnh). Ngoài ra, các nghiên cứu theo thời gian còn cho phép nhà nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ giữa một hay nhiều yếu tố nguy cơ và nguy cơ phát sinh bệnh tật. Khác với nghiên cứu cross-section chỉ ghi nhận sự kiện tại một thời điểm, các nghiên cứu longitudinal phải theo dõi đối tượng trong một thời gian có thể là nhiều năm tháng. Do đó, các nghiên cứu theo thời gian thường tốn kém hơn và công phu hơn các nghiên cứu tại một thời điểm.
Chẳng hạn như nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu mối liên hệ giữa tỉ trọng cơ thể (body mass index – BMI) và nguy cơ tử viong, nhà nghiên cứu có thể tiến hành nghiên cứu theo qui trình sau đây:
bước thứ nhất: chọn một quần thể tiêu biểu gồm n người một cách ngẫu nhiên tại một địa phương (hay nhiều địa phương);
bước thứ hai: thu thập dữ liệu về chiều cao và cân nặng (để tính BMI) và các yếu tố nguy cơ khác ngay từ thời điểm t0 khi các đối tượng tham gia vào công trình nghiên cứu;
bước thứ ba: theo dõi quần thể trong một thời gian T và trong thời gian này, nhà nghiên cứu ghi nhận bao nhiêu người tử vong hay sống sót trong nhóm n đối tượng;
bước thứ tư: phân tích mối liên hệ giữa BMI tại thời điểm t0 và tỉ lệ tử vong trong thời gian T.
Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial - RCT). Các nghiên cứu vừa nêu trên (nghiên cứu tại một thời điểm, nghiên cứu theo thời gian, và nghiên cứu đối chứng) là những nghiên cứu quan sát (observational study), vì nhà nghiên cứu không can thiệp vào đối tượng. Ngược lại với các nghiên cứu quan sát, thử nghiệm RCT là những nghiên cứu nhằm thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, mức độ hiệu nghiệm của một sự can thiệp (intervention). Có khá nhiều cách thiết kế nghiên cứu RCT, nhưng tôi chỉ nói đến một dạng nghiên cứu thông thường nhất: đó là nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân (còn gọi là parallel design). Để minh họa cho khái niệm RCT, tôi sẽ lấy ví dụ của công trình nghiên cứu Women’s Health Initiatives làm ví dụ. Trong công trình nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu muốn thử nghiệm xem mức độ hiệu nghiệm của calcium và vitamin D trong việc phòng chống gãy xương ở các phụ nữ sau thời mãn kinh như thế nào. Họ tiến hành những bước sau đây:
bước thứ nhất: chọn một quần thể gồm 36.282 phụ nữ sau thời mãn kinh (tuổi từ 50 đến 79), thu thập tất cả các dữ liệu lâm sàng liên quan;
bước thứ hai: dùng máy tính để phân chia quần thể đó thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm 1 gồm có 18.176 phụ nữ được điều trị bằng calcium và vitamin D hàng ngày (nhóm can thiệp); nhóm 2 gồm 18.106 phụ nữ cùng độ tuổi nhưng không được bổ sung calcium hay vitamin D (còn gọi là nhóm đối chứng hay placebo);
bước thứ ba: theo dõi hai nhóm can thiệp và đối chưng trong thời gian 10 năm (tính trung bình là 7 năm, vì một số qua đời, một số mất liên lạc, và một số không muốn tiếp tục tham gia công trình nghiên cứu). Trong thời gian này, các nhà nghiên cứu tiếp tục thu thập dữ liệu lâm sàng và đo lương sinh hóa để theo dõi tình trạng của bệnh nhân, cũng như ghi nhận số phụ nữ bị gãy xương;
bước thứ tư: sau khi hết thời hạn theo dõi, các nhà nghiên cứu lên kế hoạch phân tích dữ liệu xem xét hiệu quả của vitamin D và calcium đến việc giảm nguy cơ gãy xương.
Như trình bày trên, nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chính là một nghiên cứu theo thời gian, tức là cũng theo dõi đối tượng trong một thời gian để ghi nhận biến cố mà nhà nghiên cứu quan tâm (như gãy xương hay tử vong chẳng hạn).
Những hiểu lầm
Sau khi điểm qua các thể loại nghiên cứu trên, chúng ta thử đọc qua bốn trường hợp trong Tập san Y học TPHCM như sau (chỉ là những trường hợp được chọn ngẫu nhiên trong một số báo):
Trường hợp 1. Tác giả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho 172 bệnh nhân với sỏi đường mật trong thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005. Số liệu từ các bệnh nhân được thu thập tại một thời điểm. Nghiên cứu không có nhóm đối chứng (control). Trong phần tóm lược, tác giả mô tả như sau: “Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân mở ống mật chủ điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật …" và phần tiếng Anh: "Patients and Methods: A prospective study included 172 patients undergone laparoscopic CBD exploration for CBD stones treatment was conducted …"
Nhận xét: Đây không phải là một nghiên cứu theo thời gian (prospective study) như tác giả phát biểu, bởi vì dữ liệu của bệnh nhân chỉ được thu thập một lần. Mặc dù nghiên cứu được tiến hành trong thời gian tháng 1/2001 đến tháng 5/2005, nhưng đây không phải là thời gian theo dõi, mà là thời gian tuyển mộ bệnh nhân cho công trình nghiên cứu. Vì thế, thuật ngữ chính xác nhất để mô tả nghiên cứu này là "cross-sectional stuy" hay nghiên cứu tại một thời điểm.
Trường hợp 2. Trong một nghiên cứu về tỉ lệ lưu hành hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân động mạch vành, các tác giả thu thập dữ liệu ở 115 bệnh nhân động mạch vành, và dựa vào các tiêu chuẩn quốc tế để ước tính tỉ lệ bệnh nhân mắc chứng chuyển hóa (metabolic syndrome). Nghiên cứu này không có một nhóm đối chứng và các tác giả chỉ thu thập dữ liệu tại một thời điểm (nhưng không rõ vào năm nào). Trong phần Tóm tắt các tác giả mô tả nghiên cứu của họ như sau: "Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiền cứu", và thêm phần tiếng Anh: "Methods: A prospective, descriptive study was conducted in 205 patients coronary artery stenosis …"
Nhận xét: Người viết bài này không hiểu (và cũng không đồng ý với cụm từ “tiền cứu”, vì đã nói "tiền" tức là nói đến quá khứ - như “tiền sử” chẳng hạn, trong khi đây không phải là nghiên cứu về quá khứ). Điều chắc chắn là đây không phải là một nghiên cứu "prospective" như tác giả viết, bởi vì tác giả không theo dõi bệnh nhân trong một thời gian. Thuật ngữ thích hợp nhất nhất để mô tả nghiên cứu này là "cross-sectional stuy" hay nghiên cứu tại một thời điểm.
Trường hợp 3. Một nghiên cứu khác đăng trong cùng số tạp chí đo mật độ chất khoáng trong xương (bone mineral density) ở 72 bệnh nhân dùng thuốc corticosteroid trên 3 tháng, để tìm hiểu tỉ lệ loãng xương là bao nhiêu. Nghiên cứu được mô tả bằng tiếng Việt là "Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả", nhưng trong phần tiếng Anh thì phát biểu là "Method: A prospective, cross-sectional study was conducted 72 patients or longer corticosteroid …"
Nhận xét: Ở đây, tác giả tỏ ra mâu thuẫn khi viết là một nghiên cứu dạng "prospective, cross-sectional study", vì như trình bày trong phần trên, một nghiên cứu tại một thời điểm (cross-sectional study) thì không thể nào là một nghiên cứu theo thời gian (prospective study). (Tuy nhiên, trong một nghiên cứu prospective và nếu tác giả phân tích số liệu tại thời điểm lúc ban đầu – baseline – thì phân tích đó gọi là "cross-sectional analysis"). Một lần nữa, thuật ngữ thích hợp nhất nhất để mô tả nghiên cứu này là "cross-sectional stuy" hay nghiên cứu tại một thời điểm.
Trường hợp 4. Các tác giả điều trị bằng giải phẫu trên 46 bệnh nhân ung thư tâm vị trong thời gian từ tháng 1/1999 đến tháng 12/2005, và xem xét các chỉ tiêu an toàn sau khi giải phẫu. Nghiên cứu không có nhóm so sánh hay đối chứng, và số liệu chỉ được thu thập tại một thời điểm. Trong phần mô tả bằng tiếng Việt các tác giả cho biết “Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu can thiệp, thống kê mô tả", nhưng trong phần tiếng Anh thì viết là "Patients and Methods: A prospective, cross-sectional study conducted from January 1999 to December 2005 in 46 patients …"
Nhận xét: Cũng giống như trường hợp 1, các tác giả tuyển bệnh nhân trong thời gian từ tháng 1/1999 đến tháng 12/2005, và chỉ xem xét các chỉ tiêu an toàn sau khi giải phẫu tại một thời điểm. Vì thế, đây cũng không phải là một "prospective study" như tác giả viết, mà chỉ đơn giản là một nghiên cứu "cross-sectional" hay nghiên cứu tại một thời điểm.
Vài hàng nhận xét chung
Có lẽ có người sẽ nói những sai lầm về cách sử dụng thuật ngữ vừa trình bày chẳng có ảnh hưởng lớn đến nội dung của nghiên cứu. Điều này chỉ đúng một phần và chỉ áp dụng cho những trường hợp làm nghiên cứu tài tử hay thiếu nghiêm túc, nhưng không thể áp dụng cho các nghiên cứu mang tính hàn lâm và có ảnh hưởng đến định hướng điều trị bệnh nhân.
Sử dụng thuật ngữ chính xác rất quan trọng trong khoa học. Khổng Tử từng nói "Nếu ngôn từ không được sử dụng đúng chỗ, thì những gì được phát biểu sẽ không còn ý nghĩa mà tác giả muốn nói; nếu những gì mình phát biểu vượt ra ngoài ý tưởng của mình thì những gì cần phải thực hiện sẽ không thực hiện được; và nếu những gì mình không thực hiện được, thì đạo đức và nghệ thuật sẽ suy thoái". Các nghiên cứu tại một thời điểm có giá trị khoa học thấp hơn các nghiên cứu theo thời gian. Cho nên phát biểu sai (bằng tiếng Anh) về hai thể loại nghiên cứu này rất dễ làm cho người đọc nước ngoài ngộ nhận về giá trị khoa học của các công trình nghiên cứu. Đó là chưa nói đến những suy nghĩ không mấy tích cực về các nhà nghiên cứu Việt Nam nếu họ biết được thực chất của vấn đề.
Hiểu lầm về thuật ngữ "prospective" cũng có thể xuất phát từ vấn đề sử dụng tiếng Anh của tác giả hay của tập san. Tôi nói “vấn đề” là bởi vì những bài báo trong tập san có nhiều sai sót về cách viết tiếng Anh. Sai về văn phạm, ngữ pháp, ngữ vựng, đến thuật ngữ. Không thể liệt kê hết ở đây những sai sót về tiếng Anh, vì tần số sai sót quá nhiều và hiện diện trong mọi bài báo. Những sai sót như thế thật đáng ngại, vì nếu đồng nghiệp người nước ngoài đọc được các bài báo như thế họ sẽ có những cái nhìn không hay về đồng nghiệp trong nước.
Thật ra, những sai lầm về sử dụng thuật ngữ (và tiếng Anh) không chỉ ngẫu nhiên hay mới xuất hiện trong số tạp chí mới nhất, mà còn có mặt trên giấy trắng mực đen của Tạp chí Y học TPHCM xuyên suốt từ hơn 10 năm nay. Đó là một hiện tượng học thuật không bình thường cho nền của y học nước nhà. Có lẽ đã đến lúc phải chấn chỉnh lại các tiêu chuẩn về một bài báo y học, kể cả vấn để thuật ngữ, sao cho phù hợp với các tiêu chuẩn mà quốc tế công nhận, và cũng là một đóng góp nâng cao sự hiện diện của nghiên cứu y học Việt Nam trên trường quốc tế.
