Ung thư vú và vấn đề thông tin y khoa
Nguyễn Văn Tuấn
Hiện nay ở các nước Tây phương các giới chức y tế đang phát động một phong trào khám nghiệm một số bệnh ở qui mô cộng đồng, mà tiếng Anh thường gọi là “mass screening”, hay “screening”. Một số bệnh đặc biệt được chú trọng trong các chương trình qui mô này là ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt (prostate cancer), và AIDS/HIV. Họ (giới y tế) kêu gọi những người có tuổi nên đi khám bác sĩ thường xuyên và thử nghiệm xem có bị ung thư tuyến tiền liệt (trong đàn ông) hay ung thư vú (trong phụ nữ) hay không. Đây là một vấn đề còn trong vòng tranh luận gay gắt trong giới y khoa, nhưng hình như những bất đồng ý kiến này vẫn chưa được công chúng, nhất là cộng đồng người Việt, thông hiểu. Thực vậy, trong một nghiên cứu ở Mỹ cách đây hai năm về kiến thức ung thư vú, chỉ trên dưới một phần ba phụ nữ gốc Việt có kiến thức đầy đủ về ung thư vú [1].
Tuy thế, trong cộng đồng người Việt, một phong trào khám nghiệm ung thư ở qui mô lớn đã được phát động ở vài nơi có đông người Việt cư ngụ. Chẳng hạn như tài liệu “Ung thư vú: Những điều phụ nữ Việt Nam nên biết” (trong Chương trình y tế Health is Gold! – Sức khỏe là vàng, do Trường Y khoa thuộc Đại học California – San Francisco (UCSF)) ấn hành, khuyên: “Phụ nữ 50 tuổi trở lên cần phải chụp quang tuyến vú mỗi một hoặc hai năm một lần. Phụ nữ dưới 50 tuổi hoặc phụ nữ có nguy cơ bị ung thư vú, nên hỏi ý kiến bác sĩ của mình về việc chụp quang tuyến vú,” và “Phụ nữ từ 20 đến 39 tuổi cần phải đi khám vú mỗi ba năm một lần. Phụ nữ 40 tuổi trở lên cần phải đi khám vú mỗi năm một lần.”[2] Ở Sydney, một tài liệu do Bộ y tế Úc lưu hành trong cộng đồng người Việt ở Sydney viết [trích đoạn]: “Những người […] khi đến tuổi từ 40 trở lên, nên thường xuyên đi khám bác sĩ. Việc khám ngừa ung thư tuyến tiền liệt gồm thử máu và khám tuyến tiền liệt qua đường hậu môn.” [3]
Nhưng giới y tế lại mâu thuẫn với nhau. Sự mâu thuẫn xoay quanh ba vấn đề chính: chụp X-quang tuyến vú (mammagraphy), khám nghiệm vú do bác sĩ tiến hành, và bệnh nhân tự khám vú. Hiệp hội ung thư Mỹ khuyên phụ nữ từ độ tuổi 40 trở lên nên đi chụp quang tuyến vú và đi khám bác sĩ mỗi năm (hay mỗi hai năm). Trong khi đó Cơ quan phòng chống ung thư vú (Mỹ) và Hiệp hội ung thư (Canada) lại khuyến cáo các phụ nữ này chỉ nên đi chụp quang tuyến vú mỗi một (hay hai năm) nhưng không phải từ độ tuổi 40 mà kể từ lúc 50 tuổi trở lên. Cả hai nhóm cũng không đồng ý với hiệu quả của việc bệnh nhân tự khám vú. Nhưng Hiệp hội ung thư Mỹ khuyên phụ nữ tuổi từ 20 trở lên nên tự mình khám vú hàng tháng để phát hiện xem có dấu hiệu gì bất thường hay không!
Với những lời khuyến cáo mâu thuẫn này (tất cả đều xuất phát từ các cơ quan chuyên môn), phụ nữ nên nghe lời ai? Để trả lời câu hỏi này, người phụ nữ cần phải biết lợi ích và tác hại của việc kiểm tra ung thư vú. Chắc chắn sẽ không có một quyết định bao quát cho mọi phụ nữ, vì họ khác nhau về bối cảnh gia đình cũng như các đặc tính lâm sàng và sinh học.
Tại sao cần khám nghiệm ung thư? Việc tham gia vào các chương trình khám nghiệm ở qui mô cộng đồng này đem lại lợi ích gì cho người phụ nữ? Hậu quả của kết quả thử nghiệm ra sao? Bài viết này sẽ điểm qua những vấn đề này, và hi vọng sẽ cung cấp cho đồng hương một vài thông tin mà các giới chức y tế không (hay ít khi nào) đề cập đến, và hi vọng qua đó, đồng hương sẽ tự mình quyết định có nên tham gia vào các chương trình thử nghiệm như thế hay không. Bài này sẽ chia làm hai phần: phần I đề cập đến các vấn đề liên quan đến ung thư vú, và phần II là các vấn đề liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt.
Ung thư vú
Ung thư vú được định nghĩa là bất cứ một u (bướu) ác tính nào có trong vú. Sự phát sinh ung thư vú, cũng giống như các dạng ung thư khác, là hậu quả của sự rối loạn trong quá trình tái sản xuất tế bào. Tế bào trong cơ thể chúng ta sản xuất và tái sản xuất một cách liên tục. Thông thường, các tế bào “lành mạnh” phân chia và sao chép khi nhận được tín hiệu hóa học. Qui trình phân chia và sao chép này được tiến hành một cách chính xác, với một chu kì gần như bất biến. Nhưng một khi chu kì này bị làm cho rối loạn, cấu trúc DNA bị thay đổi, và các tế bào đột biến bắt đầu không tuân theo qui trình phân chia và sao chép như đã định, và sau cùng là hỗn loạn hệ thống tái sản xuất tế bào. Hậu quả của sự rối loạn sản suất và sao chép này dẫn đến ung thư. Dấu hiệu chính của ung thư vú là một chỗ lồi trong vú. Đôi khi dấu hiệu khác đáng chú ý là một chỗ lồi trong nách, do ung thư lan đến các hạch máu trắng. U có thể lan đến xương, phổi, và gan.
Mỗi vú có khoảng 15 đến 20 “khu vực”, gọi là thùy (lobe); mỗi thùy được chia thành nhiều vùng nhỏ, gọi là tiểu thùy (lobules). Thùy và tiểu thùy liên kết với nhau bằng những ống dẫn nhỏ (ducts). Dựa vào cấu trúc này, ung thư vú được phân thành nhiều loại khác nhau, chủ yếu là:
Ung thư ống dẫn sữa có giới hạn (ductal carcinoma in situ hay còn gọi là DCIS). Như tên gọi, loại ung thư này chỉ giới hạn trong các ống dẫn sữa và không lan sang các mô chung quanh. Loại ung thư này rất khó phát hiện bằng mắt thường, mà chỉ có thể phát hiện qua quang tuyến X. Khoảng 20% các trường hợp ung thư vú là thuộc dạng “ung thư hiền” này.
Ung thư ống dẫn sữa lan rộng (invasive ductal cancer). Đây là loại ung thư vú thường thấy nhất. Khoảng 70% các trường hợp ung thư vú là thuộc dạng này. Nó thường được biểu hiện dưới hình thức một cục bướu cứng, và thường thấy trong các tế bào của các ống dẫn sữa.
Ung thư miu-xin (Mucinous carcinoma) cũng là một dạng bướu ác tính, nhưng ung thư này có chứa các tế bào sản xuất chất nhầy, và chất nhầy làm cho cục bưới có màu lóng lánh. Chỉ có khoảng 3% trường hợp ung thư vú thuộc dạng này.
Ung thư tiểu thùy lan rộng (invasive lobular carcinoma). Đây là một dạng ung thư thường hiện diện trong hai đầu ống dẫn sữa hay trong các tiểu thùy. Loại ung thư này chiếm khoảng 5% trong các trường hợp ung thư vú.
Tỉ lệ người bị ung thư vú khác biệt giữa các sắc dân. Nói chung, người da trắng có nguy cơ bị ung thư vú cao nhất, kế đến là người da đen, và thấp nhất là người Á châu da vàng.
Chưa ai biết chính xác các nguyên nhân của ung thư vú. Nhưng dựa vào những gì mà nghiên cứu khoa học cho chúng ta biết trong thời gian qua, có thể nói rằng phần lớn ung thư vú có liên hệ với các yếu tố kích thích tố (hàm lượng kích thích tố nữ [estrogen] cao, tuổi có kinh sớm …), môi trường và cách sống (như thói quen ăn uống quá nhiều chất béo, hút thuốc lá, ít tập thể dục …). Điều cần nhấn mạnh là các yếu tố này “liên quan” với, chứ không hẳn là “nguyên nhân gây ra”, ung thư vú. Tức là, ví dụ như có người ăn nhiều chất béo và có kinh sớm nhưng không bị ung thư vú, nhưng có người ăn ít chất béo và có kinh muộn lại bị bệnh. Chưa ai có thể dùng các yếu tố này để đoán biết chắc chắn xem ai sẽ bị và ai sẽ không bị ung thư vú. Nhiều nghiên cứu dùng các phương pháp toán học phức tạp để tiên đoán nhưng kết quả vẫn chưa thể ứng dụng vào thực tế lâm sàng.
Ngoài các yếu tố kích thích tố và môi trường, di truyền cũng đóng một vai trò khiêm tốn. Khoảng 10% trường hợp ung thư vú là do di truyền. Cho đến nay, sau hơn 30 năm nghiên cứu, các nhà khoa học phát hiện hai genes có dính dáng đến ung thư vú, gọi là BRCA1 và BRCA2 gene. Nhưng hai genes này hiện diện rất ít trong phụ nữ. Điều này có nghĩa rằng, nếu trong gia đình có mẹ hay chị em gái bị ung thư vú, thì cá nhân đó có xác suất (hay nguy cơ) bị ung thư vú cao hơn trung bình, chứ không phải là 100%.
Hiện nay, có nhiều cách để khám nghiệm ung thư vú, nhưng tựu trung lại, có thể nói là 3 cách: dùng quang tuyến X, do bác sĩ khám, và tự khám. Các chương trình khám nghiệm ung thư vú thường kêu gọi phụ nữ nên đi khám bằng quang tuyến X ít nhất là một lần, và thường xuyên tự khám hay đến bác sĩ để được khám. Nhưng vì mức độ nguy cơ bị ung thư vú tăng theo tuổi tác, những lời khuyên thường được dựa vào tuổi của mỗi cá nhân. Tuy nhiên, như đề cập trên, ngay cả cùng độ tuổi mà giới y tế vẫn có những lời khuyên mâu thuẫn nhau. Để hiểu rõ vấn đề, phần còn lại của bài viết sẽ bàn về lợi và hại của từng phương pháp và từng độ tuổi.
Khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X
Mục đích chính của những chương trình thử nghiệm ung thư vú ở qui mô cộng đồng là, qua phát hiện ung thư sớm, hi vọng sẽ điều trị và quản lí căn bệnh sớm, và làm giảm tỉ lệ tử vong. Nói một cách khác, mục đích chính của việc khám nghiệm ung thư vú là để cứu người, ngăn ngừa những cái chết không cần thiết.
Đó là một lí tưởng cao cả và đẹp. Làm sao xác định được việc khám nghiệm ung thư vú có thể đáp ứng được mục tiêu [giảm tỉ lệ tử vong] trên. Phương pháp tốt nhất và đáng tin cậy nhất là tiến hành một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (controlled randomized clinical trials), mà trong đó một số lớn phụ nữ được chia thành hai nhóm: nhóm 1 được khám nghiệm ung thư vú thường xuyên, và nhóm 2 là nhóm đối chứng (tức không được khám nghiệm lần nào cả). Nếu phụ nữ trong nhóm 1, khi đi khám nghiệm, có dấu hiệu cho thấy ung thư vú, họ sẽ được khám nghiệm một lần nữa, và giới thiệu đi điều trị. Sau một thời gian, chẳng hạn như là 10 năm, các nhà nghiên cứu sẽ phân tích xem tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra trong hai nhóm có khác nhau hay không.
Trong quá khứ đã có 10 cuộc ngiên cứu như thế, với tổng số đối tượng hơn 500 ngàn phụ nữ, được tiến hành ở Mỹ, Tô Cách Lan (Scotland), Canada, và Thụy Điển [4]. Kết quả các cuộc nghiên cứu này có thể tóm gọn như sau:
| Nhóm | Tỉ suất tử vong trên 1000 phụ nữ |
| Nhóm 1: không khám nghiệm ung thư vú | 4 (a) |
| Nhóm 2: khám nghiệm ung thư vú | 3 (b) |
Có vài cách hiểu và diễn dịch kết quả này. Cách thứ nhất là dùng nguy cơ tương đối (relative risk), tức là phát biểu rằng kiểm tra ung thư vú làm giảm tỉ suất tử vong [do ung thư vú gây ra] 25% (lấy b là 3 chia cho a là 4, rồi lấy thương số này trừ cho 1, và nhân kết quả cho 100). Giới nghiên cứu y khoa và y tế công cộng nói chung rất chuộng cách phát biểu này, vì con số 25%, khi đọc lên, làm cho người tiếp nhận cảm thấy rất ấn tượng. Nhưng vấn đề là có nhiều hiểu lầm liên quan đến cách phát biểu này. Nhiều người, khi được hỏi về ý nghĩa của con số 25% này, trả lời rằng cứ 100 phụ nữ tham gia vào chương trình khám nghiệm, thì có 25 người được cứu sống. Nhưng đó là một hiểu lầm, bởi vì trong thực tế, như kết quả trên cho thấy trong 1000 phụ nữ thường kiểm tra ung thư, sau 10 năm theo dõi, có 3 người chết; trong cùng thời gian; trong 1000 phụ nữ không kiểm tra ung thư, có 4 người chết, tức là mức độ khác nhau chỉ 1 trong 1000 phụ nữ. Nhưng khi trình bày bằng chỉ số nguy cơ tương đối, nó lên đến 25%! [5
Cách phát biểu thứ hai là nguy cơ tuyệt đối (absolute risk). Ở đây, có thể nói rằng việc khám nghiệm ung thư vú thường xuyên làm giảm nguy cơ tử vong 1 trên 1000 phụ nữ, hay 0.1%. Nói một cách khác, nếu có 1000 phụ nữ tham gia vào chương trình kiểm tra ung thư vú thường xuyên, sau mười năm, chương trình này có thể cứu sống 1 người.
Cách phát biểu thứ ba là số bệnh nhân cần chữa trị để cứu sống một người (number needed to treat, hay NTT). Rõ ràng, con số này càng thấp, thì phương pháp chữa trị được xem là tốt hơn. Trong ví dụ trên, phải cần khám nghiệm 1000 phụ nữ để cứu 1 phụ nữ.
Cách phát biểu thứ tư là thời gian kéo dài tuổi thọ. Phụ nữ tuổi từ 50 đến 69 tham gia vào chương trình khám nghiệm ung thư vú có tuổi thọ trung bình tăng khoảng 12 ngày [6].
Tất cả các cách phát biểu (hay phương cách trình bày) kết quả trên đây đều đúng, nhưng mỗi cách gợi cho công chúng (hay bệnh nhân) những khác biệt về lợi ích và tác hại của việc khám nghiệm ung thư vú thường xuyên, và đem lại cho bệnh nhân nhiều phản ứng cảm tính khác nhau. Chỉ số nguy cơ tương đối cho chúng ta biết nguy cơ tử vong trong nhóm được khám nghiệm thường xuyên giảm 25%, nhưng khi dùng chỉ số nguy cơ tuyệt đối, con số này chỉ 0.1%. Nhưng chỉ số tương đối không cung cấp cho chúng ta thông tin về lợi ích tuyệt đối của chương trình kiểm tra (hay của một thuật chữa trị). Chẳng hạn như 25% giảm tỉ suất tử vong chỉ có nghĩa là một số lớn bệnh nhân sẽ được cứu sống nếu – và chỉ nếu – căn bệnh đó rất phổ biến trong cộng đồng. Nếu căn bệnh rất hiếm (như ung thư vú) thì dù là một sự giảm thiểu 50% đi nữa cũng chẳng phải là một ảnh hưởng lớn.
Vì những kết quả hết sức khiêm tốn như thế, trong thời gian gần đây, đã có rất nhiều nhà nghiên cứu y khoa và bác sĩ chất vấn lợi ích của việc khám nghiệm ung thư vú thường xuyên. Nhưng ngược lại, vẫn có người lí giải rằng chương trình khám nghiệm ở qui mô cộng đồng nên được tiến hành vì nó có thể cứu sống một số phụ nữ. Một vấn đề quan trọng được đặt ra những phụ nữ nào (ở độ tuổi nào) nên đi khám nghiệm ung thứ vú thường xuyên, và lợi ích cho từng nhóm ra sao? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể duyệt qua vài bằng chứng nghiên cứu mới nhất như sau:
Đối với các phụ nữ trong độ tuổi 40s, không một nghiên cứu nào trong 10 nghiên cứu đề cập trên cho thấy khám nghiệm ung thư vú làm giảm tỉ lệ tử vong (do ung thư vú gây ra) trong vòng 10 năm. Nhưng có một nghiên cứu mà kết quả cho thấy sau 14 năm theo dõi, khám nghiệm ung thư thường xuyên có thể làm giảm nguy cơ tử vong, nhưng vì mức độ giảm thiểu quá nhỏ nên không có ý nghĩa thống kê hay ý nghĩa lâm sàng nào cả. Tuy nhiên, khi kết quả của tất cả 10 nghiên cứu được phân tích gộp chung lại, các nhà nghiên cứu kết luận rằng khám nghiệm ung thư vú thường xuyên (cho dù có kéo dài đến 15 năm) không làm giảm tỉ suất tử vong [7].
Đối với các phụ nữ trong độ tuổi 50 hay cao hơn, kiểm tra thường xuyên có lợi ích gì? Tám trong số 10 nghiên cứu đề cập trên có sự tham gia của các phụ nữ trên 50 tuổi. Có 3 nghiên cứu cho thấy sau thời gian theo dõi từ 7 đến 8 năm, khám nghiệm thường xuyên có thể làm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra, còn 5 nghiên cứu còn lại cho thấy không có khác biệt gì về tỉ suất tử vong do ung thư vú gây ra giữa hai nhóm, hay sự khác biệt quá nhỏ không có ý nghĩa thống kê và lâm sàng. Tuy nhiên, khi tổng hợp kết quả của tất cả 8 nghiên cứu, tỉ lệ tử vong giảm 27% (dùng chỉ số tương đối), nhưng khi diễn tả bằng chỉ số nguy cơ tuyệt đối, tỉ suất tử vong chỉ giảm 0.4% (hay 4 trên 1000 người). Dù mức độ ảnh hưởng quá nhỏ, nhưng chúng ta vẫn có thể kết luận rằng trong các phụ nữ trên 50 tuổi, kiểm tra ung thư vú thường xuyên có thể cứu sống một số phụ nữ.
Bác sĩ khám và tự khám ung thư vú
Ngoài việc khám nghiệm bằng X-quang tuyến vú, phụ nữ còn được khuyên nên đến thường xuyên tham vấn bác sĩ để bác sĩ khám vú, và tự mình khám. Hiệp hội ung thư Mỹ khuyên phụ nữ từ độ tuổi 40 trở lên nên đi chụp quang tuyến vú và đi khám bác sĩ mỗi năm (hay mỗi hai năm). Hiệp hội này cũng khuyên phụ nữ tuổi từ 20 trở lên nên tự mình khám vú hàng tháng để phát hiện xem có dấu hiệu gì bất thường hay không.
Câu hỏi cần đặt ra là khám ung thư vú qua bác sĩ hay tự khám có đem lại lợi ích nào không? Theo lương năng bình dân, chúng ta có thể nghĩ rằng khám nghiệm bằng cả ba phương pháp (X-quang tuyến, bác sĩ khám, và tự khám) có lẽ phải “khá” hơn một phương pháp riêng biệt. Thế nhưng kết quả nghiên cứu lại không nói lên điều đó. Trong các phụ nữ trên 50 tuổi, tự khám và bác sĩ khám chẳng làm giảm tỉ lệ tử vong so với kiểm tra bằng X-quang tuyến [8]. Mặt khác, kiểm tra bằng X-quang tuyến chẳng “khá” hơn so với khám nghiệm của các bác sĩ có kinh nghiệm lâu năm. Tương tự, có nhiều nghiên cứu cho thấy trong các phụ nữ tuổi từ 35 đến 65, tự khám chẳng làm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra, mặc dù tỉ lệ phát sinh (incidence rate) ung thư vú tăng lên.
Nói tóm lại, bằng chứng từ nhiều nghiên cứu lớn trong vòng 20 năm qua cho thấy khám nghiệm ung thư vú (bằng quang tuyến X, hay qua bác sĩ, hay tự khám) không làm giảm tỉ lệ tử vong. Những người không khám nghiệm thường xuyên có cùng tỉ suất tử vong với những người khám nghiệm thường xuyên.
Trong cộng đồng người Việt Nam ở California, kết quả nghiên cứu nằm trong Chương trình Sức khỏe là vàng cũng kết luận tương tự, rằng khám nghiệm ung thư vú không đem lại ích lợi cho các phụ nữ người Việt [9]. Dù bằng chứng như thế, nhưng giới y tế vẫn khuyên phụ nữ Việt Nam trên 40 tuổi nên “chụp mammography mỗi năm một lần” [10].
Trong một công bố gần đây, Viện Y tế Mỹ (National Institutes of Health) có khuynh hướng dành quyền quyết định cho bệnh nhân, “Các số liệu hiện nay cho thấy không thể nào cho một khuyến cáo chung chung về kiểm tra ung thư vú bằng X-quang tuyến cho tất cả các phụ nữ ở độ tuổi 40s. Mỗi phụ nữ nên tự quyết định có nên đi khám nghiệm bằng X-quang tuyến vú hay không” [11]. Lời khuyên này làm công chúng không hài lòng. Trong quá khứ, phụ nữ thường nghe theo lời khuyên của bác sĩ để đi khám X-quang tuyến thường xuyên; nay thì ngay cả Viện Y tế cũng không có khả năng đưa ra một lời khuyên dứt khoát, và họ có lí do để chất vấn những gì mà bác sĩ từng khuyên răn họ trước đây.
Tại sao kiểm tra ung thư vú trong các phụ nữ dưới 50 tuổi không có tác dụng lâm sàng? Có nhiều giả thiết để trả lời cho câu hỏi này, nhưng chúng chỉ là ... giả thiết. Chẳng hạn như mật độ vú (breast density) trong các phụ nữ trẻ tuổi thường cao hơn mật độ vú trong các phụ nữ lớn tuổi, và kiểm tra bằng X-quang tuyến khó mà phát hiện được ung thư (hay phát hiện được nhưng không chính xác). Một giải thích khác là, trong các phụ nữ trẻ tuổi, một số dạng ung thư vú thường “ác tính” và phát triển nhanh, và khi khám định kì (như một hay hai năm) có thể không phát hiện kịp thời. Ngoài ra, tỉ lệ ung thư vú trong các phụ nữ dưới 50 tuổi thường rất thấp, và kiểm tra ung thư vú trong các phụ nữ này chẳng đem lại lợi ích gì nhiều cho một quần thể.
Những bất trắc trong khám nghiệm ung thư vú
Trong tình trạng bất định này, người phụ nữ phải quyết định thế nào? Để đi đến một quyết định đi khám X-quang tuyến, người phụ nữ phải hiểu lợi ích và rủi ro của công nghệ này một cách rõ ràng. Như trình bày trên, lợi ích của việc khám nghiệm ung thư vú thường xuyên chưa được chứng minh. Nhưng những tác hại thì đã được ghi nhận khá nhiều, nhưng hình như ít khi nào được trình bày rõ ràng cho công chúng. Những tác hại, hay rủi ro gắn liền với việc khám nghiệm ung thư có thể tóm gọn trong 3 nhóm: thiếu chính xác trong chẩn đoán, ung thư do phóng xạ, và ung thư không phát triển.
Vấn đề chẩn đoán
Để biết một phụ nữ bị ung thư vú hay không, cách chính xác nhất là qua giải phẫu, hay trong trường hợp những người đã chết, là qua giảo nghiệm tử thi. Nhưng giải phẫu là một thuật mang tính xâm phạm thân thể cao, và tốn kém. Do đó, các nhà khoa học phát triển nhiều phương pháp để có thể chẩn đoán ung thư mà không cần đến giải phẫu để biết bệnh trạng của của bệnh nhân. Trong trường hợp ung thư vú, một phương pháp công nghệ cao là chụp X-quang tuyến vú, hay còn gọi là mammography.
Kết quả của việc khám nghiệm bằng X-quang tuyến có thể là dương tính (positive), hay âm tính (negative). Một kết quả dương tính có nghĩa rằng bệnh nhân có thể bị ung thư vú, và một kết quả âm tính cho biết bệnh nhân có thể không bị ung thư vú. (Hai chữ “có thể” ở đây rất quan trọng, vì nó nói lên một sự bất định trong việc chẩn đoán ung thư vú bằng X-quang tuyến.)
Do đó, đối chiếu kết quả thử nghiệm của X-quang tuyến với thực trạng của bệnh nhân, chúng ta có 4 trường hợp:
(a) thứ nhất, bệnh nhân quả thật bị ung thư vú và kết quả thử nghiệm là dương tính; trong y khoa, trường hợp này được gọi là dương tính thật (danh từ chuyên môn tiếng Anh gọi là sensitivity);
(b) thứ hai, bệnh nhân quả thật không bị ung thư vú, nhưng kết quả thử nghiệm lại dương tính, còn được gọi ngắn gọn là dương tính giả (false positive);
(c) thứ ba, bệnh nhân quả thật không bị ung thư vú, và kết quả thử nghiệm là âm tính, đây là trường hợp của âm tính thật (specificity); và
(d) thứ tư, bệnh nhân quả thật bị ung thư vú, nhưng kết quả thử nghiệm là âm tính, còn gọi theo ngôn ngữ y khoa là âm tính giả (false negative).
Một phương pháp chẩn đoán hoàn hảo là phương pháp có tỉ lệ dương tính thật và âm tính thật 100% (tức tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả là 0%). Nhưng trong thực tế, không có phương pháp thử nghiệm nào là hoàn hảo cả. Thực vậy, bất cứ một phương pháp thử nghiệm y khoa nào, kể cả X-quang tuyến vú, cũng đều có, không ít thì nhiều, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả. Hai sai sót này là đầu mối của nhiều vấn đề trong việc khám nghiệm ung thư vú
Về mặt kĩ thuật và đứng trên quan điểm nghiên cứu, một phương pháp có tỉ lệ dương tính thật và âm tính thật là 99% (tức chỉ sai sót 1%) được xem là phương pháp có độ chính xác cao; nhưng đứng trên quan điểm của người bệnh và xã hội, một sai sót 1% vẫn có thể gây ra nhiều tác hại không lường được. Có người tìm cách tự sát chỉ vì bị chẩn đoán sai. Có người phải sống suốt đời trong nỗi lo sợ bị ung thư vú, dù thật hay giả. Trong thực tế, rất ít cho phương pháp nào chính xác đến 99%. Trong trường hợp chẩn đoán ung thư vú bằng quang tuyến X, tỉ lệ sai sót cao hơn 1%. Do đó, trước khi quyết định đi khám nghiệm ung thư, người bệnh cần phải biết và hiểu những bất trắc này.
Tỉ lệ dương tính giả trong chẩn đoán ung thư vú
Trong trường hợp ung thư vú, thông thường, một khi kết quả thử nghiệm bằng quang tuyến X là dương tính, các phụ nữ này được yêu cầu khám lại một lần nữa, và lần khám này có thể là một thử nghiệm X-quang tuyến khác, siêu âm, hay sinh thiết (tức là lấy một mảng thịt nhỏ trong vú, còn gọi là mô, để thử nghiệm thêm), hay thậm chí cắt bỏ vú. Đối với phần đông phụ nữ, việc khám nghiệm bằng X-quang tuyến rất ư là khó chịu và đau đớn. Đối với một số người, sau khi khám nghiệm họ cảm thấy như đang sống trong sự lo lắng, căng thẳng, suy nhược tinh thần, và thiếu khả năng tập trung làm việc. Nếu không may bị sinh thiết, thì vết thương trên vú lại là một nhắc nhở về căn bệnh đang đe dọa họ. Một số phụ nữ sẽ cảm thấy nhẹ nhõm nếu kết quả khám nghiệm lần hai là âm tính (tức họ không bị ung thư vú), nhưng có nghiên cứu cho thấy cứ hai phụ nữ dù có kết quả âm tính, nhưng vẫn có một người phải sống trong lo ngại suốt đời [12].
Có bao nhiêu phụ nữ trong nhóm này? Nói cách khác, có bao nhiêu trường hợp với kết quả dương tính giả? Để trả lời câu hỏi này, cần phải phân biệt hai loại sai sót: sai sót lần khám nghiệm đầu tiên, và sai sáo trong các lần tái khám.
Tỉ lệ dương tính giả trong đợt khám lần đầu. Theo một nghiên cứu trên 26.000 phụ nữ đi khám X-quang tuyến vú lần đầu, thì cứ 10 người có kết quả dương tính chỉ có 1 người thực sự bị ung thư vú trong vòng 13 tháng sau đó. Nói một cách khác, 9 trong 10 người có kết quả dương tính giả. Biểu đồ sau đây cho thấy trong 1000 phụ nữ trong độ tuổi 40 đến 50 đi khám X-quang tuyến lần đầu, có 70 người nhận kết quả dương tính giả, so với 7 trường hợp dương tính thật (tức thực sự bị ung thư vú). Đối với phụ nữ trẻ hơn, tỉ lệ dương tính giả còn cao hơn những con số trên đây [13-14].
Tỉ lệ sai sót trong các đợt tái khám. Nếu phụ nữ đi khám X-quang tuyến vú thường xuyên (hàng năm hay hàng hai năm) thì tỉ lệ dương tính giả là bao nhiêu? Theo kết quả nghiên cứu tổng hợp, sau khi khám 10 lần liên tục, thì 1 trong 2 phụ nữ (50%) không bị ung thư vú nhưng sẽ nhận được ít nhất là một kết quả dương tính giả. Nói một cách khác, khám càng nhiều, kết quả dương tính giả càng cao. Ở Đức, số phụ nữ có kết quả dương tính giả lên đến 100.000 người mỗi năm. Ở Mỹ, với số lượng phụ nữ đi khám ung thư vú lên đến 50 triệu, Hiệp hội ung thư Mỹ ước tính rằng số người có kết quả dương tính giả lên đến nhiều triệu [15]. Nhiều người này sẽ bị sinh thiết (biopsy), thậm chí cắt bỏ vú. Đó là chưa kể đến những tác hại tâm lí và tinh thần mà phụ nữ với kết quả dương tính giả phải trả khi đi khám ung thư vú bằng máy X-quang. Các nghiên cứu tâm lí cho thấy phân nửa các phụ nữ tham dự vào các chương trình khám nghiệm ung thư vú bằng X-quang luôn cảm thấy lo ngại về tình trạng sức khỏe của mình sau kết quả dương tính giả.
Có cách nào để giảm tỉ lệ dương tính giả không? Các nhà khoa học ở Hà Lan đã từng cố gắng phát triển các tiêu chí nghiêm ngặt hơn để chẩn đoán ung thư vú, nhưng phương pháp này dù giảm tỉ lệ dương tính giả, thì lại làm tăng tỉ lệ âm tính giả! (Tức là nhiều trường hợp ung thư thật nhưng lại có kết quả âm tính, có nghĩa là bỏ sót chẩn đoán).
Âm tính giả
Bên cạnh vấn đề dương tính giả, còn có một nhầm lẫn khác gọi là âm tính giả, tức những phụ nữ thực sự bị ung thư vú, nhưng kết quả khám nghiệm lại âm tính. Tỉ lệ âm tính giả cao khoảng 5% đến 20%. Phụ nữ càng trẻ có tỉ lệ âm tính giả càng cao. Nói một cách khác, cứ 100 phụ nữ với ung thư vú, có 80 đến 95 người có kết quả đúng (dương tính thật), nhưng phần còn lại (5 đến 20 người) được máy cho biết rằng họ không bị ung thư vú, nhưng kì thực là họ có ung thư. Đây là một con số không nhỏ, nếu số lượng phụ nữ đi khám lên đến con số hàng triệu.
Bác sĩ có thể tìm cách giảm tỉ lệ âm tính giả, nhưng với một cái giá. Để tối thiểu hóa xác suất âm tính giả, bác sĩ có thể phân loại bướu vào hạng “nghi ngờ” (tức dương tính), và do đó làm tăng tỉ lệ dương tính giả! Âm tính giả và dương tính giả là hai mặt của việc “tiến thoái lưỡng nan” trong chẩn đoán. Giảm cái này sẽ làm tăng cái kia. Nghiên cứu cho thấy các bác sĩ quang tuyến có tỉ lệ phát hiện ung thư vú chính xác (tức tỉ lệ âm tính giả thấp) thường có tỉ lệ dương tính giả cao.
Ung thư không phát triển
Để minh họa cho trường hợp mà tôi sắp đề cập đến, tôi muốn nói về một trường hợp tiêu biểu. Eleanor là một phụ nữ người Mỹ, 49 tuổi, đi khám ung thư vú bằng X-quang tuyến. Kết quả khám là dương tính. Bác sĩ tiến hành giải phẫu cắt bỏ một vú, và sau một thời gian điều trị bằng quang tuyến X, Eleanor nhận được một tin vui: tất cả các tế bào ung thư đều bị tiêu hủy. Eleanor vui mừng báo tin cho bạn bè biết rằng chị ta đã chiến thắng trong cuộc chiến chống lại ung thư vú, và giải phẫu cũng như điều trị bằng quang tuyến đã cứu sống chị ta. Nhưng trong thực tế, có thể Eleanor chẳng bị ung thư vú (và kết quả thử nghiệm là dương tính giả), và có thể chị ta đã chẳng cần đến giải phẫu, hay điều trị bằng quang tuyến.
Hay chị bị ung thư vú, nhưng là loại ung thư không phát triển, tức vô hại. Có một số phụ nữ lúc nào cũng mang theo trong mình một số tế bào ung thư vú, nhưng chúng chẳng đe dọa đến tính mạng của họ. Trong loại này, có một nhóm ung thư gọi là ductal carcinoma in situ [16], bởi vì ung thư chỉ hạn chế trong ống dẫn sữa của vú và không hẳn lan tràn sang các mô chung quanh. Hiện nay, người ta cho rằng chỉ 1 đến 5 trong số 10 trường hợp ung thư loại này lan tràn sang các mô khác sau 20 năm. Nhóm ung thư này chỉ có thể phát hiện bằng khám X-quang, chứ không qua tự khám hay bác sĩ khám. Phần lớn phụ nữ tuổi 30 bị ung thư vú là loại ung thư này [17].
Ngoài ra, còn có một nhóm ung thư khác tuy có phát triển nhưng tốc độ phát triển cực kì chậm chạp, đến khi người phụ nữ già đi và chết (không phải vì ung thư), ung thư này vẫn chưa đe dọa đến tính mạng họ.
Phần lớn phụ nữ không bao giờ nghe đến, hay biết, rằng một số ung thư vú không phát triển và không nguy hại. Một cuộc điều tra trong một cộng đồng ở Mỹ cho thấy 94% phụ nữ được hỏi không hề biết hay nghi ngờ về ung thư vú không phát triển! [18].
Tuy nhiên, so với những phụ nữ có kết quả dương tính giả, những phụ nữ với ung thư vú không nguy hiểm này trả cái giá đắt hơn cho việc tham dự vào các chương trình thử nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X. Phương pháp điều trị mà họ phải trải qua thường làm ngắn tuổi thọ của họ, chất lượng cuộc sống bị giảm nghiêm trọng, và còn phải mang thẹo suốt đời vì giải phẫu.
Ung thư vú do phóng xạ
Tiềm năng tác hại thứ tư của việc khám ung thư vú bằng quang tuyến X là vấn đề chính phương pháp khám nghiệm này gây ra ung thư. Tức là, có một số phụ nữ bị ung thư vú sau khi khám nghiệm vì do phóng xạ gây ra. Bất cứ phương pháp khám nghiệm X-quang nào cũng đều, không ít thì nhiều, sản sinh những tia phóng xạ. Khám nghiệm ung thư vú bằng X-quang tuyến có một độ phóng xạ khá cao, cao hơn độ phóng xạ chụp hình X-quang ngực. Khả năng gây ung thư của tia phóng xạ đã được ghi nhận từ những năm đầu thế kỉ 20, khi X-quang tuyến trở thành một phương pháp khám nghiệm và chẩn đoán bệnh lao và các bệnh phổi khác.
Nguy cơ bị ung thư vú vì phóng xạ như thế nào? Câu hỏi này có thể trả lời một cách gián tiếp bằng cách dựa vào tỉ lệ ung thư vú trong những phụ nữ bị bệnh lao và thường xuyên khám X-quang, hay những nạn nhân của cuộc tấn công vào thành phố Nagasaki và Hiroshima. Ngày nay, các nhà nghiên cứu đồng ý rằng khám nghiệm ung thư vú bằng X-quang thường xuyên có thể gây ra ung thư vú, nhưng mức độ nguy cơ thì chưa dứt khoát [19].
Ảnh hưởng của phóng xạ đến nguy cơ bị ung thư vú tăng theo hàm số đường thẳng với hàm độ phóng xạ. Khi hàm độ phóng xạ giảm phân nửa, tỉ lệ phụ nữ bị ung thư vú giảm 50%; khi hàm độ phóng xạ tăng gấp đôi, tỉ lệ ung thư vú tăng gấp hai. Tuy nhiên, nguy cơ bị ung thư vú vì phóng xạ thường thấp trong những phụ nữ có kinh nguyệt trễ, những người có con đầu lòng muộn, những người cho con bú sữa mẹ, và những người mất kinh trước tuổi 48. Do đó, những kích thích tố có trách nhiệm bảo vệ phụ nữ chống lại ung thư vú cũng đồng thời làm giảm nguy cơ bị ung thư vú vì phóng xạ.
Nguy cơ bị ung thư vú do phóng xạ tùy thuộc vào độ tuổi của người phụ nữ. Chẳng hạn như những người trong độ tuổi 30 đi khám X-quang tuyến có nguy cơ bị ung thư vú cao gấp hai lần so với những phụ trong độ tuổi 40 cũng đi khám X-quang tuyến. Nếu trong độ tuổi dậy thì mà đi khám ung thư vú, nguy cơ bị ung thư vú vì phóng xạ càng cao. Nhưng đối với phụ nữ ở độ tuổi 60 trở lên, nguy cơ ung thư vú vì phóng xạ rất thấp và hầu như không đáng kể.
Theo như ước tính hiện nay, trong 10.000 phụ nữ ở độ tuổi 40 trở lên tham gia vào các chương trình khám nghiệm ung thư vú bằng X-quang tuyến thì có 2 đến 4 người sẽ bị ung thư vú vì phóng xạ, và một trong 2 người sẽ chết. Điều quan trọng cần phải ghi nhớ là đây chỉ là những ước tính rất thô sơ, và dựa vào bằng chứng gián tiếp, chứ chưa có nghiên cứu nào trực tiếp để thẩm định mối hiểm nguy này. Thực ra, một nghiên cứu như thế khó mà tiến hành được, vì có thể bị xem là thiếu y đức. Tuy nhiên, chúng ta chỉ cần ghi nhận một điều quan trọng là khám vú bằng X-quang tuyến có thể gây ra ung thư vú, và nguy cơ này cao trong những phụ nữ trẻ tuổi.
Nói tóm lại, chưa có bằng chứng nào cho thấy khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X đem lại lợi ích lớn cho phụ nữ (dù là 40 hay 50 tuổi trở lên), nhưng ngược lại, việc khám nghiệm này đi kèm theo một vài tác hại cho phụ nữ. Có ba cái “giá” người phụ nữ phải “trả” khi tham dự vào các chương trình khám ung thư vú bằng quang tuyến X. Thứ nhất, 50% các phụ nữ khám liên tục 10 lần sẽ có kết quả dương tính giả, và hậu quả của những lần khám nghiệm hay điều trị tiếp theo kết quả dương tính đó là những tổn hại về thể xác cũng như tinh thần. Thứ hai, một phần lớn phụ nữ với ung thư vú không nguy hiểm sẽ không bao giờ phát hiện những bướu này (ngoại trừ quang tuyến X). Trong những trường hợp này, các phương pháp điều trị [không cần thiết] như cắt bỏ vú, hóa học trị liệu, quang tuyến trị liệu và các biến chứng kèm theo những phương pháp điều trị này sẽ theo người bệnh suốt đời. Thứ ba, cứ 10.000 phụ nữ khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X thường xuyên, có khoảng 2 đến 4 người trước khi khám không có ung thư vú, nhưng sau này bị ung thư vú vì độ phóng xạ gây ra.
Đó là những rủi ro và hậu quả của khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X dưới cái nhìn của người bệnh. Nhưng còn đối với người thầy thuốc, quan điểm của họ như thế nào? Bác sĩ lúc nào cũng ở trong “thế thủ”, và không muốn bị bệnh nhân và luật sư của bệnh nhân kiện cáo, vì họ không phát hiện ung thư cho bệnh nhân. Thực tế này đặt vấn đề âm tính giả thành quan tâm hàng đầu của họ hơn là vấn đề dương tính giả, bởi vì luật sư có xu hướng tập trung vào vấn đề âm tính giả. Để tối thiểu hóa xác suất âm tính giả, bác sĩ phải tiến hành hàng loạt thử nghiệm cho bệnh nhân, và càng thử nghiệm nhiều, tỉ lệ dương tính giả càng cao. Tỉ lệ dương tính giả càng cao, hậu quả và tác hại đến bệnh nhân càng nhiều.
Ung thư vú có phải là bệnh đáng sợ nhất?
Không ai muốn mang bệnh. Nhưng trong các bệnh, ung thư vú là bệnh làm cho phụ nữ sợ nhất, vì nó dính dáng đến cái biểu tượng đẹp của người phụ nữ. Không ai muốn bị cắt bỏ vú. Không ai muốn chết vì ung thư vú. Có lẽ lợi dụng vào tâm lí này, mà giới truyền thông thường tô vẽ ung thư vú như là một căn bệnh nguy hiểm nhất cho người phụ nữ. Nhưng trong thực tế thì không hẳn như thế. Căn bệnh gây ra nhiều tử vong nhất trong các nước Tây phương không phải là ung thư, và càng không phải là ung thư vú, mà là bệnh tim mạch. Theo thống kê của Trung tâm Phòng chống bệnh (Centers for Disease Control and Prevention) ở Mỹ, trong tổng số tử vong hàng năm, 36.3% là do các bệnh tim mạch gây ra, theo sau là các bệnh ung thư (22.5%). Tổng số phụ nữ chết vì ung thư vú chiếm khoảng 4% trong tổng số tử vong [20]. Nói một cách khác, số phụ nữ chết vì bệnh tim mạch cao gần 9 lần so với số phụ nữ chết vì ung thư vú.
Tuy nhiên, những thông tin đó ít khi nào đến với công chúng; ngược lại, người ta thường hay nghe những phát biểu đại khái như "Breast cancer is one of the leading causes of deaths in women ..." (tạm dịch: "trong phụ nữ ung thư vú là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ..."). Trong một cuộc thăm dò ý kiến trong người Mỹ do Hiệp hội nghiên cứu bệnh tim mạch tiến hành cho thấy chỉ có 8% phụ nữ biết được sự thật này. Tương tự, một nghiên cứu khác do Hội đồng Người cao tuổi (Mỹ) cũng cho thấy rất ít phụ nữ (chỉ 9%) xem bệnh tim mạch nguy hiểm, so với 61% sợ bệnh ung thư, nhất là ung thư vú. Ngay cả trong bệnh ung thư, ung thư phổi gây ra nhiều tử vong cho phụ nữ hơn là ung thư vú. Và, chỉ có 25% phụ nữ biết được sự thật quan trọng này [21].
Ở các nước Tây phương, ung thư tuyến tiền liệt (prostate cancer) trong đàn ông phổ biến còn hơn ung thư vú trong phụ nữ. Ung thư tuyến tiền liệt còn là nguyên nhân của nhiều cái chết hơn ung thư vú. Nhưng đàn ông có vẻ chẳng mấy lo ngại đến ung thư tuyền tiền liệt so với những sự sợ hãi ở giới phụ nữ về ung thư vú. Một điều đáng nói khác là giới truyền thông mô tả ung thư tuyến tiền liệt như là một căn bệnh của người già, dù trong thực tế độ tuổi trung bình đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt tương đương với độ tuổi trung bình trong phụ nữ bị ung thư vú [22-23]. Ung thư ruột, cũng như ung thư phổi, cũng là một loại ung thư phổ biến trong phụ nữ, nhưng ít khi nào căn bệnh này trở thành một cái tít của các tờ báo. Giới báo chí có thể biện minh rằng họ chỉ đáp ứng quần chúng. Nhưng có lẽ họ quên rằng chức năng của truyền thông là nói lên sự thật.
Con số "1 trong 10"
Cách đây vài năm, trên Tạp chí Time (một tạp chí thời sự nổi tiếng thế giới) có đăng một loạt bài viết về ung thư vú (xem số báo 137 năm 1991, trang 42-49), mà trong đó họ đề cập đến tỉ lệ "1 trong 10" phụ nữ Mỹ bị ung thư vú. Con số "1 trong 10" hay có khi "1 trong 9" có lẽ đã trở thành một "câu kinh" được giới truyền thông tụng niệm cực kì nhiều lần. Chẳng chỉ riêng trong giới truyền thông, mà ngay cả giới bác sĩ cũng hay đề cập đến con số này như là một cảnh báo cho người phụ nữ. Có lần, người viết bài này bàn về tỉ lệ và nguy cơ ung thư vú với một vài bác sĩ gia đình người Việt, và đại đa số các bác sĩ này đều đồng ý rằng cứ 10 người phụ nữ da trắng thì có 1 người bị ung thư vú. Có vị bác sĩ còn khẳng định như đinh đóng cột rằng chẳng có gì phải bàn cãi về con số này. Nhưng đây là một hiểu lầm nghiêm trọng.
Con số “1 trong 10” đề cập đến xác suất lũy tích (cumulative chance) mà một phụ nữ sẽ bị ung thư vú nếu phụ nữ này sống đến tuổi 85. Cố nhiên, nhiều phụ nữ chết trước độ tuổi 85 vì các chứng bệnh khác. Con số “1 trong 10” không đề cập đến, và dứt khoát không có nghĩa là, cứ 10 phụ nữ da trắng thì có 1 người bị ung thư vú. Diễn dịch như thế là sai và rất nguy hiểm. Nó càng không thể áp dụng cho người Việt Nam, vì nguy cơ bị ung thư vú trong phụ nữ người Việt thấp hơn so với người Mỹ (sẽ đề cập đến trong phần sau đây).
Thế thì con số "1 trong 10" đến từ đâu? Bảng thống kê sau đây hi vọng sẽ giải thích cho bạn đọc biết nguồn gốc của con số “1 trong 10”, và có thể so sánh con số này với các bệnh khác như bệnh tim mạch. Trong bảng thống kê này [24] với một dân số tưởng tượng 1000 người được theo dõi từ lúc mới sinh cho đến khi chết, có 4 phụ nữ sẽ bị ung thư vú vào độ tuổi 30, và 13 người bị bệnh vào độ tuổi 40s. Đến tuổi 85, tổng số người bị ung thư vú là 99 trường hợp, và do đó, tương đương với 10%.
Bảng 1. Nguy cơ bị ung thư vú và bệnh tim mạch trong 1000 phụ nữ người da trắng.
| Tuổi | Số người còn sống lúc đầu | Số người bị ung thư vú | Số người chết vì ung thư vú | Số người chết vì bệnh tim mạch | Số người chết vì các bệnh khác |
| 0-9 | 1000 | 0 | 0 | 0 | 7 |
| 10-19 | 993 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 20-29 | 991 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| 30-34 | 988 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| 35-39 | 986 | 3 | 0 | 0 | 3 |
| 40-44 | 983 | 5 | 1 | 1 | 4 |
| 45-49 | 977 | 8 | 2 | 1 | 6 |
| 50-54 | 968 | 11 | 3 | 2 | 11 |
| 55-59 | 952 | 12 | 3 | 5 | 15 |
| 60-64 | 929 | 12 | 3 | 9 | 25 |
| 65-69 | 892 | 14 | 4 | 16 | 36 |
| 70-74 | 836 | 13 | 5 | 28 | 51 |
| 75-79 | 752 | 11 | 6 | 52 | 70 |
| 80-84 | 624 | 9 | 6 | 89 | 95 |
| 85+ | 434 | 5 | 7 | 224 | 203 |
Qua bảng thống kê này, chúng ta thấy phần lớn những phụ nữ bị ung thư vú không chết vì ung thư vú; chỉ 3 trong số 100 người sẽ chết vì ung thư vú vào tuổi 85. Và, chúng ta cũng thấy con số phụ nữ chết vì bệnh tim mạch cao gấp 6 lần so với con số chết vì ung thư vú.
Dĩ nhiên, những con số trong bảng thống kê trên đây có thể khác biệt giữa các sắc dân. Nhưng mục tiêu của người viết là muốn làm sáng tỏ con số “1 trong 10” mà giới truyền thông và thậm chí bác sĩ đã hiểu lầm quá nhiều và quá lâu.
Trong quá khứ có quá nhiều hiểu lầm về nguy cơ ung thư vú. Trong một nghiên cứu về sự hiểu biết của phụ nữ (tuổi từ 40 đến 49) về con số "1 trong 10", các nhà nghiên cứu trình bày một dân số gồm 1000 phụ nữ cùng độ tuổi với họ, và hỏi trong 10 năm tới có bao nhiêu người sẽ chết vì ung thư vú? Câu trả lời thông thường nhất là 100 (tức 10%, hay 1 trong 10) [25]. Như vậy, con số "1 trong 10" được hiểu là 10% tử vong! Nhưng trong thực tế, như trình bày trong bảng thống kê trên, trong số 1000 phụ nữ đến độ tuổi trung bình 45, chỉ có 5 (hay 0.05%) -- chứ không phải 100 -- người chết vì ung thư vú. Nói một cách khác, các phụ nữ này đã ước đoán nguy cơ chết cao hơn thực tế đến 20 lần. Chính vì hiểu lầm này, bệnh ung thư vú được giới truyền thông phóng đại lên thành một căn bệnh khủng khiếp nhất trong phụ nữ.
Bao nhiêu phụ nữ Việt Nam bị ung thư vú?
Theo thống kê của Viện ung thư quốc gia Mỹ (National Cancer Institute), trong thời gian từ 1996 đến 2000, tỉ suất phát hiện ung thư vú trong các phụ nữ da trắng là 141 trên 100,000 phụ nữ, tức 0.014 phần trăm (hay trong 10 ngàn phụ nữ, có 14 người bị phát hiện ung thư vú hàng năm) [26].
Còn trong cộng đồng người Việt ở Mỹ thì sao? Gần đây, có người cho rằng tỉ lệ phụ nữ người Việt bị ung thư vú chẳng kém gì người Mỹ da trắng. Nhưng cơ sở của phát biểu này chưa mấy rõ ràng. Thực ra, một nghiên cứu do các nhà nghiên cứu thuộc Đại học Yale công bố mới đây cho thấy ở San Francisco hay vùng phụ cận, tỉ lệ ung thư vú trong người Việt thấp hơn nhiều so với người da trắng. Theo nghiên cứu này [27], tính từ 1988 đến 1992, tỉ lệ ung thư vú trong phụ nữ Việt Nam là 35 trên 100,000 phụ nữ. Tức là tỉ lệ xác suất bị ung thư vú trong phụ nữ Việt Nam chỉ bằng 1 phần 4 xác suất trong phụ nữ người Mỹ da trắng. Tuy nhiên, trong các loại ung thư, ung thư vú vẫn là một trong hai ung thư hàng đầu trong phụ nữ Việt ở hải ngoại cũng như ở trong nước [28-29]. (Loại ung thư khác thường thấy trong phụ nữ Việt là ung thư cổ tử cung).
Tỉ lệ mắc bệnh ung thư vú thấp trong phụ nữ Việt Nam là một an ủi, một tin vui. Nhưng tỉ lệ thấp có một mặt trái của nó: đó là vấn đề chẩn đoán. Nếu phụ nữ Việt đi khám ung thư vú bằng quang tuyến X, thì tỉ lệ dương tính giả sẽ cao hơn trong người da trắng. Giả dụ như tỉ lệ dương tính thật và âm tính thật là 99% (tức chẩn đoán chỉ sai sót 1%), và nếu trong một cộng đồng với 100,000 phụ nữ, thì có 35 người bị ung thư vú. Nhưng vì tỉ lệ sai sót 1%, nên trong số 99,965 phụ nữ không bị ung thư vú, vẫn có khoảng 1000 người có kết quả dương tính. Vì thế, tỉ lệ dương tính giả có thể lên đến 97%! Nói một cách khác, nếu một phụ nữ Việt Nam đi khám nghiệm ung thư vú bằng máy X-quang tuyến và có kết quả dương tính, thì xác suất mà phụ nữ này thực sự bị ung thư vú có thể chỉ 3%. Đó là một sự bất định mà bất cứ phụ nữ nào cũng cần phải biết.
Cắt bỏ vú quá nhiều
Năm 2002, Tập san y học Western Medical Journal công bố một công trình nghiên cứu về đặc tính ung thư vú trong cộng đồng người Việt Nam ở vùng Bắc California [27], và kết quả rất đáng lo ngại. Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ ung thư vú trong phụ nữ Việt Nam thấp hơn so với các phụ nữ gốc Trung Quốc, Nhật, Phi Luật Tân, và người Mỹ da trắng. Dù tỉ lệ thấp, phụ nữ Việt Nam thường bị ung thư vú ở độ tuổi tương đối trẻ so với các sắc dân trên. Gần phân nửa (49.6%) phụ nữ Việt Nam bị ung thư vú ở độ tuổi dưới 50; trong khi đó, tỉ lệ này chỉ 22.5% trong phụ nữ Mỹ da trắng, và 35% trong phụ nữ gốc Trung Quốc. Tính trung bình, độ tuổi mà phụ nữ Việt Nam bị ung thư vú là 51 tuổi; trẻ hơn khoảng 11 tuổi so với người Mỹ da trắng (độ tuổi trung bình là 62), và trẻ hơn 6 tuổi so với người Trung Quốc (57 tuổi).
Hiện nay, có nhiều phương pháp trị liệu ung thư vú, từ giải phẫu nghiêm trọng như cắt bỏ nguyên vú (masterectomy), đến giải phẫu bảo tồn vú (breast-conserving surgery, như chỉ cắt bỏ bướu ở vú, còn gọi là lumpectomy), hay các biện pháp như quang tuyến trị liệu (radiotherapy) và hóa học trị liệu (chemotherapy), v.v... Tùy theo trường hợp cá nhân cụ thể, nhưng nói chung, có ý kiến cho rằng nếu ung thư chỉ in situ và localised (tức chưa lan rộng sang các mô khác) thì giải phẫu bảo tồn vú có hiệu nghiệm tương đương với giải phẫu cắt bỏ nguyên vú.
Công trình nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ ung thư dạng in situ và localised trong các phụ nữ Việt Nam (chiếm khoảng 68% trong tổng số trường hợp bị ung thư vú) rất tương đương với tỉ lệ trong các sắc dân khác. Tuy nhiên, một điều rất ngạc nhiên là trong số những phụ nữ Việt Nam bị loại ung thư “nhẹ” này, có đến 61% giải phẫu cắt bỏ vú, so với chỉ 46% trong các phụ nữ người Mỹ da trắng và 52% các phụ nữ người Trung Quốc! Tính chung tất cả loại ung thư, tỉ lệ cắt bỏ vú trong phụ nữ Việt Nam vẫn rất cao (64%), so với 50% trong các phụ nữ người Mỹ da trắng, hay 56% trong các phụ nữ người Trung Quốc.
Các nhà nghiên cứu bày tỏ ngạc nhiên về sự chênh lệch quan trọng trên đây, và tỏ ý muốn nghiên cứu thêm để biết tường tận vấn đề. Trong quá khứ đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cắt bỏ vú thường tùy thuộc vào: (i) thành phần bệnh nhân (người nghèo khó trong xã hội thường chọn/bị cắt bỏ vú); (ii) thành phần bác sĩ; và (iii) kinh nghiệm nghề nghiệp của bác sĩ. Công trình nghiên cứu trên đây không xem xét đến ba yếu tố này, nên chúng ta chưa biết tại sao phụ nữ Việt Nam lại bị nhiều giải phẫu như thế.
Có bao nhiêu người đã bị (hay chọn) cắt bỏ vú một cách không cần thiết? Tại sao họ chọn/bị cắt bỏ vú? Trước khi giải phẫu họ có nhận đủ thông tin về lợi và hại của giải phẫu hay không? Bao nhiêu người có kết quả chẩn đoán dương tính giả và quyết định sai? Hậu quả tâm lí ra sao? Cuộc sống của họ ra sao sau khi nhận được kết quả dương tính (hay âm tính)? Không ai biết chuyện gì đã xảy ra cho hàng trăm phụ nữ Việt Nam trong công trình nghiên cứu trên. Có thể đặt ra một giả thuyết là phụ nữ Việt Nam thiếu thông tin liên quan đến vấn đề ung thư vú. Như đề cập đến trong phần đầu của bài viết, chỉ có 1 phần 3 phụ nữ Việt Nam có hiểu biết đầy đủ về ung thư vú. Tình trạng thiếu hiểu biết là hậu quả của vấn đề thiếu thông tin. Thực vậy, thông tin về lợi và hại ung thư trong việc khám nghiệm cũng như điều trị ung thư vú trong cộng đồng còn quá ít, và có khi không thích hợp. Nhưng nếu thông tin không đầy đủ, họ có thể đi đến những quyết định không sáng suốt.
Vấn đề thông tin y khoa và kiến thức
Rất nhiều phụ nữ tin rằng khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X làm giảm tỉ lệ phát bệnh (incidence) ung thư vú. Nhưng họ nhầm lẫn giữa phát hiện sớm và phòng ngừa. Khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X không làm giảm tỉ lệ phát bệnh, nhưng có thể làm giảm tử vong do ung thư vú gây ra (dù lợi ích này chỉ được ghi nhận trong các phụ nữ trên 50 tuổi, với một mức độ rất khiêm tốn: 4 trong 1000 người).
Thực ra, nhiều nghiên cứu tâm lí trong phụ nữ cho thấy phần lớn, nếu không muốn nói là đại đa số, tin rằng quang tuyến X là một phương tiện kì diệu có khả năng cứu phụ nữ, thậm chí làm cho họ khỏi bệnh! Họ có được cảm nhận này từ đâu? Cũng như các thành viên khác trong xã hội, phụ nữ dựa vào hệ thống truyền thông như báo chí, radio, truyền hình, internet, bác sĩ, các tổ chức y tế, v.v… để có thông tin. Ở đây, chúng ta hãy xem xét những thông tin về ung thư vú được các tổ chức y tế trình bày như thế nào. Thông thường, những thông tin này thường được bộ y tế, hay các hiệp hội ung thư, hay viện nghiên cứu trình bày dưới dạng truyền đơn (leaflet, brochure, booklet, v.v...) Năm 1997, hai nhà nghiên cứu người Úc phân tích tất cả những tờ truyền đơn liên quan đến ung thư vú được lưu truyền trong công chúng [30], và phát hiện của họ có thể tóm lược như sau:
Bảng số 2. Thông tin được trình bày trong các tờ truyền đơn liên quan đến ung thư vú ở Úc.
| Loại thông tin | Số truyền đơn đề cập đến (%) |
| Nguy cơ bị bệnh ung thư vú | 60% |
| Nguy cơ chết vì ung thư vú | 2% |
| Khả năng sống sót trong các trường hợp ung thư vú | 5% |
| Chỉ số nguy cơ tương đối về tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra | 22% |
| Chỉ số nguy cơ tuyệt đối về tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra | không bao giờ |
| Số người phải khám nghiệm để giảm một trường hợp tử vong do ung thư vú gây ra | không bao giờ |
| Số lần tái khám nghiệm | 14% |
| Tỉ lệ âm tính giả | 26% |
| Tỉ lệ dương tính giả | không bao giờ |
Như bảng thống kê trên đây cho thấy, cái thông tin phổ thông nhất mà giới y tế truyền đạt cho người phụ nữ là tỉ lệ phát bệnh. 60% các tờ truyền đơn đề cập đến tỉ lệ phát bệnh, nhưng chỉ có 2% truyền đơn đề cập đến tử vong. Và khi tử vong được đề cập đến, họ thường dùng chỉ số nguy cơ tương đối (relative risk, 22%) và không bao giờ dùng chỉ số nguy cơ tuyệt đối (absolute risk). Điều khá thú vị là trong khi 26% truyền đơn nói về tỉ lệ âm tính giả, nhưng không truyền đơn nào nói đến vấn đề dương tính giả của việc thử nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X!
Đó là thông tin bằng tiếng Anh. Thông tin bằng tiếng Việt, chẳng những rất ít, mà hàm lượng thông tin còn hạn chế hơn nữa. Người viết bài này chỉ tìm được 5 tài liệu (brochure) liên quan đến ung thư vú (được viết bằng tiếng Việt) do các cơ quan y tế thuộc chính phủ hay tổ chức bất vụ lợi ở Mỹ và Úc soạn thảo. Tất cả các tài liệu này đều được chuyển ngữ từ tiếng Anh và dùng số liệu trong người Mỹ hay Úc da trắng; do đó, có nhiều thông tin không thích hợp cho người Việt. Chẳng hạn như những con số “1 trong 10”, hay tỉ lệ phát bệnh, v.v... trong người da trắng không thể ứng dụng và diễn dịch cho trường hợp người Việt. Ngoài ra, người chuyển ngữ lại có khuynh hướng rút gọn thông tin gốc, và hậu quả là tất cả các thông tin về tác hại, những nguy cơ liên quan đến việc khám nghiệm bằng quang tuyến X không bao giờ được đề cập đến.
Đả thông vấn đề
Kiến thức về mục đích của việc kiểm tra ung thư vú trong công chúng nói chung, do đó, rất nghèo nàn. Trong một cuộc thăm dò ở Mỹ, hơn một phần ba phụ nữ Mỹ ở bang Florida và một phần ba phụ nữ gốc Mễ Tây Cơ ở bang Washington cho biết họ chưa bao giờ nghe đến việc kiểm tra ung thư vú hay X-quang tuyến vú. Ở Úc, 4 trong 5 người [đàn ông và đàn bà] được hỏi trả lời rằng họ không biết rằng kiểm tra ung thư vú là chỉ dành cho những người không có triệu chứng ung thư vú [31]. Trong số những điểm hiểu lầm, có năm điểm quan trọng cần phải được đả thông như sau:
- Khám nghiệm ung thư vú dành cho những người đã có triệu chứng? Không đúng. Khám nghiệm ung thư vú dành cho những người chưa/không có triệu chứng. Mục đích của việc khám nghiệm là nhằm phát hiện sớm căn bệnh.
- Khám nghiệm ung thư vú làm giảm tỉ lệ phát bệnh ung thư vú? Không đúng. Phát hiện sớm không có nghĩa là sẽ phòng chống được bệnh.
- Phát hiện ung thư vú sớm cứu sống bệnh nhân và làm giảm tỉ lệ tử vong? Không hẳn như thế. Phát hiện ung thư vú sớm có thể, nhưng không chắc chắn, dẫn đến việc giảm tỉ lệ tử vong. Chẳng hạn như nếu không có một thuật chữa trị hiệu quả nào, việc phát hiện ung thư sớm chẳng có ảnh hưởng gì đến việc cứu sống bệnh nhân, hay kéo dài tuổi thọ, mà chỉ kéo dài thời gian bệnh nhân phải sống với ung thư.
- Tất cả các loại ung thư đều di căn (phát triển, lan sang các tế bào khác)? Không đúng. X-quang tuyến vú có thể phát hiện một dạng ung thư vú gọi là “ductal carcinoma in situ” (hay nói nôm na là loại ung thư đứng tại chỗ). Phần lớn các dạng ung thư được phát hiện trong những phụ nữ trẻ tuổi là ở dạng này. Chưa ai biết quá trình lâm sàng của dạng ung thư này, nhưng phân nửa (hay cao hơn) các trường hợp bướu có vẻ không phát triển.
- Phát hiện ung thư sớm luôn đem lại lợi ích cho bệnh nhân? Không hẳn. Chẳng hạn như ung thư không di căn, hay chỉ phát triển một cách rất chậm chạp (và chẳng ảnh hưởng gì đến cuộc sống của bệnh nhân), phát hiện sớm chẳng những không đem lại lợi ích nào, mà còn gây ra tác hại cho bệnh nhân. Có thể người phụ nữ, khi bị phát hiện ung thư vú (bất kể nhẹ hay nặng), được bác sĩ khuyên đi điều trị bằng giải phẫu, hay các thuật chữa trị mang tính “xâm phạm” như cắt bỏ vú hay quang tuyến trị liệu, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sẽ giảm trầm trọng.
Tạm kết
Ung thư vú là một căn bệnh khó chẩn đoán. Một số bướu phát triển rất nhanh, nhưng một số khác chẳng gây nên triệu chứng nào đáng để ý, và lại có một số bướu nằm trong hai loại trên. Khi quyết định tham gia vào một cuộc khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X, người phụ nữ đứng trước một tình thế mà trong đó ảo tưởng về sự tuyệt đối của y khoa và khả năng xử lí thông tin số liệu ảnh hưởng một cách sâu sắc. Ảo tưởng về sự kì diệu của y khoa thường được giới y tế, kể cả bác sĩ, dung dưỡng bằng cách trình bày những thông tin mang tính áp lực cho người bệnh phải chọn giữa hai thái cực về sự chắc chắn và nguy hiểm. Nhưng trong thực tế, sự lựa chọn nằm trong chỉ hai cái nguy hiểm: nguy hiểm khi đi khám, và nguy hiểm khi không đi khám bằng quang tuyến X. Cái ảo tưởng về sự chắc chắn của y khoa còn được gò ép qua những tờ truyền đơn do các cơ quan y tế cung cấp, mà trong đó lợi ích được trình bày một cách thổi phồng (có khả năng lừa dối công chúng), trong khi các tác hại thì lại được mô tả bằng một ngôn ngữ hời hợt, thậm chí còn dấu luôn cả những thông tin quan trọng như tỉ lệ dương tính giả trong các thử nghiệm ung thư vú. Ngoài ra, các thông tin về khám nghiệm bằng quang tuyến X thường được trình bày dưới dạng xác suất, mà ngay cả bác sĩ còn cảm thấy khó hiểu, khó diễn dịch, huống chi là người bệnh không quen với các khái niệm về xác suất. Thành ra, kiến thức về lợi ích và tác hại của việc khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X trong phụ nữ cực kì thấp.
Trong cộng đồng người Việt vấn đề thiếu thông tin còn trầm trọng hơn, và hậu quả là phần lớn đồng hương không nghe đến hay biết gì về quang tuyến X và ung thư vú. Có lẽ thiếu thông tin là một yếu tố dẫn đến tỉ lệ giải phẫu cắt bỏ vú quá cao trong phụ nữ Việt Nam ở Bắc California. Hiện nay, đang có nhiều nỗ lực cung cấp thông tin cho đồng hương do các nhóm bất vụ lợi trong cộng đồng chủ trương, nhưng nội dung vẫn còn khiêm tốn. Phần lớn thông tin vẫn được diễn đạt bằng những danh từ chuyên môn, khó hiểu, mà lại “hi sinh” những thông tin về tác hại (hay tiềm măng tác hại) của việc điều tra và chữa trị ung thư vú.
Thiếu thông tin, và khó khăn trong việc xử lí thông tin chỉ là một yếu tố trong tình trạng đáng trách hiện nay trong thế giới y học hiện đại. Nhưng các yếu tố mang tính “thể chế”, như bác sĩ cố tìm cách tránh bị kiện cáo, những xung đột, mâu thuẫn giữa các tổ chức muốn truyền đạt thông tin đến phụ nữ và các tổ chức muốn tuyển mộ phụ nữ vào các công trình nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng. Một yếu tố quan trọng khác là lí do cảm tính, như bệnh nhân ưa thích được bình an, được yên tâm, hơn là phải đương đầu với những thông tin thực.
Trong những phương tiện có khả năng làm thay đổi tình trạng hiện nay, phương pháp thông tin là đơn giản nhất và có thể đem lại lợi ích cao nhất. Phương pháp này bao gồm việc diễn đạt tình trạng hiểm nguy một cách rõ ràng và đầy đủ, và giải hóa những thông tin sai lạc đang che phủ sự sáng suốt của công chúng. Một khi sự sáng suốt thay đổi sự lu mờ [đang chiếm ưu thế hiện nay], cải cách nghề nghiệp chuyên môn mới có thể đem lại hiệu quả cho y học hiện đại.
Tài liệu tham khảo và chú thích
[1] Sadler GR, Dong HS, Ko CM, Luu TT, Nguyen HP. Vietnamese American women: breast cancer knowledge, attitudes, and screening adherence. American Journal of Health Promotion 2001; 15:211-214.
[2] Tài liệu “Ung thư vú: Những điều phụ nữ Việt Nam nên biết” (Chương trình Health is Gold! – Sức khỏe là vàng, do Trường Y, Đại học California – San Francisco (UCSF) ấn hành).
[3] Multi-cultural communication (Bộ y tế Tiểu bang New South Wales, Úc, 5/5/1997).
[4] Kerlikowske K. "Breast cancer screening" trong sách Women and Health (trang 895-906) do MB Goldman và MC Hatch biên tập, Nhà xuất bản Academic Press, New York: 2000.
[5] Nystrom L, Larsson LG, Wall S, và đồng nghiệp. An overview of the Swedish randomized mammography trials: total mortality pattern and the representativity of the study cohorts. Journal of Medical Screening 1996; 3:85-87. (Tỉ suất chính xác là 3.6 và 2.9, nhưng tôi bỏ số lẻ và dùng 4 và 3)
[6] Salzmann P, Kerlikowske K, Phillips K. Cost-effectiveness of extending screening mammography guidelines to include women 40 to 49 years of age. Annals of Internal Medicine 1997; 127:955-965.
[7] Kerlikowske K. "Breast cancer screening" trong sách Women and Health (trang 895-906) do MB Goldman và MC Hatch biên tập, Nhà xuất bản Academic Press, New York: 2000. Sau 10 đến 14 năm có xu hướng giảm tỉ lệ tử vong, nhưng những trường hợp tử vong này là phụ nữ đã bị ung thư lúc 50 tuổi trở lên. Nói một cách khác nếu các phụ nữ này bắt đầu khám quang tuyến X lúc 50 tuổi (hơn là 40), lợi ích của họ cũng chẳng khác gì so với khám lúc 40 tuổi.
[8] Kerlikowske K. Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 59 years: comparison of relative and absolute benefit. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 1997; 22:79-86.
[9] Nguyen T, Vo PH, McPhee SJ, Jenkins CNH. Promoting early detection of breast cancer among Vietnamese-American women. Cancer 2001; 91:267-273. Trong bài này, các tác giả kết luận: “We conclude that, although the intervention had no beneficial effect among Vietnamese women in the community at-large, it had a modest positive impact on those women who reported exposure to the intervention.”
[10] Trích tài liệu từ trang nhà http://www.ungthu.org/, truy nhập ngày 21/5/2003.
[11] NIH Consensus Statement. Breast cancer screening for women aged 40-49. NIH Consensus Statement 1997; 15: 1-35.
[12] Elmore JG, Barton MB, Moreci VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. New England Journal of Medicine 1998; 338:1089-1096.
[13] Elmore JG, Barton MB, Moreci VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. New England Journal of Medicine 1998; 338:1089-1096.
[14] Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Earnst V. Effect of age, breast density, and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA 1996; 276:33-38.
[15] Lerman C, Trock B, Rimer B, Jepson C, Brody D, Boyce A. Psychological side effects of breast screening. Health Psychology 1991; 10:259-267.
[16] Giải thích ductal carcinoma in situ. "Ductal carcinoma in situ (DCIS)" trong vú là một hội chứng phức tạp mà trong đó các tế bào malignant breast epithelial chỉ phát sinh và phát triển trong ducts nhưng không xâm phạm đến các mô chung quanh stroma.
[17] Earnst VL, Barclay J. Increases in ductal carcinoma in situ of the breast in relation to mammography: a dilemma. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 1997; 22:151-156.
[18] Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG. US women's attitudes to false positive mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. British Medical Journal 2000; 320:1635-40.
[19] National Academy of Sciences Committee on the biological effects of ionizing radiations, 1990. Có thể xem Schmidt JG, The epidemiology of mass breast cancer screening - a plea for a valid measure of benefit. Journal of Clinical Epidemiology 1990; 43:215-225.
[20] Tài liệu “National Vital Statistics Reports”, Volume 51, No. 5, ngày 14 tháng Ba, năm 2003, do Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics, và Centers for Disease Control and Prevention soạn thảo và ấn hành.
[21] Cresanta JL. Epidemiology of cancer in the United States. Primary Care 1992;19:419-41.
[22] Hanks GE, Scardino PT. Does screening for prostate cancer make sense? Scientific American 1996; 275:114-5.
[23] Wingo PA, Ries LA, Rosenberg HM, Miller DS, Edwards BK. Cancer incidence and mortality, 1973-1995: a report card for the U.S. Cancer 1998; 82:1197-207.
[24] Bảng thống kê này do tôi trình bày lại bằng cách dùng số liệu của bài báo sau đây: Phillips KA, Glendon G, Knight JA. Putting the risk of breast cancer in perspective. New England Journal of Medicine 1999;340:141-4.
[25] Black WC, Nease RF Jr, Tosteson AN. Perceptions of breast cancer risk and screening effectiveness in women younger than 50 years of age. Journal of the National Cancer Institute 1995; 87:720-31.
[26] Tài liệu tỉ suất phát hiện ung thư vú trong các phụ nữ da trắng là 141 trên 100,000 phụ nữ, tức 0.014 phần trăm (hay trong 10 ngàn phụ nữ, có 14 người bị phát hiện ung thư vú.
[27] Lin SS, Phan JC, Lin AY. Breast cancer characteristics of Vietnamese women in the Greater San Francisco Bay Area. West J Med 2002; 176:87-91.
[28] Nguyen MQ, Nguyen CH, Parkin DM. Cancer incidence in Ho Chi Minh City, Vietnam, 1995-1998. British Journal of Cancer 1998; 76:472-479.
[29] Anh PTH, Parkin DM, Hanh TN, Du NB. Camcer in the population of Hanoi, Vietnam 1988-1990. British Journal of Cancer 1993; 88:1236-42.
[30] Slaytor EK, Ward JE. How risks of breast cancer and benefits of screening are communicated to women: analysis of 58 pamphlets. British Journal of Medicine 1998;317:263-4.
[31] Cockburn J, Redman S, Hill D và Henry E. Public understanding of medical screening. Journal of Medical Screening 1995; 2:224-227.
