Phòng bệnh tiêu chảy và bệnh tả:
Có nên tập trung vào vi khuẩn E. coli ?
(Bài đăng trên Người lao động với một tựa đề hơi giật gân
“Chống bệnh tả: Tập trung vào E. coli là sai lầm”)
Nguyễn Văn Tuấn
Năm nay, trước sự bộc phát nhanh chóng của bệnh tả và tiêu chảy, có dấu hiệu cho thấy giới y tế tập trung vào vi khuẩn E. coli. Có lẽ bản tin gây ngạc nhiên nhất trong giới y khoa có quan tâm đến vấn đề bệnh tả hiện nay là thông tin cho rằng “Tiền giấy bị nhiễm khuẩn E.coli rất nặng”. Theo Tiến sĩ Trần Đáng, Cục trưởng Cục Vệ sinh an toàn thực phẩm (Bộ Y tế), kết quả xét nghiệm các mẫu tiền giấy lấy từ các quán ăn đường phố đều bị nhiễm khuẩn E. Coli với tỉ lệ nhiễm trên 65%. Trong một phát biểu khác, Tiến sĩ Trần Đáng cho biết kết quả xét nghiệm một số mẫu thực phẩm chín ở các nơi như Thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Cà Mau, v.v… cho thấy “đụng đâu cũng có vi khuẩn gây tiêu chảy cấp.” Từ các dữ liệu trên, cơ quan chức năng (Cục Vệ sinh an toàn thực phẩm) đi đến nhận định rằng “Nếu như không kiểm soát được lượng tiền nhiễm khuẩn E. coli lưu thông thì nguy cơ mang mầm bệnh, chủ yếu là ảnh hưởng về đường tiêu hóa sẽ lây lan cao.”
Thật khó mà mà biết được giá trị khoa học của các dữ liệu trên đây, bởi vì chúng ta không biết những chi tiết về phương pháp nghiên cứu ra sao, và các kết quả này chưa được công bố trên một tập san khoa học nào (trong cũng như ngoài nước). Thật ra, câu hỏi đặt ra là có cần làm những nghiên cứu như thế hay không trong khi chúng ta biết rằng đã có nhiều nghiên cứu như thế trong quá khứ.
Nhưng dù giá trị khoa học ra sao, tôi e rằng nhận định trên của cơ quan chức năng thiếu tính thuyết phục, bởi vì chúng ta không biết E. coli nào được tìm thấy trong thực phẩm, và mối liên hệ của nó với bệnh tả ra sao. Tôi cũng sợ rằng nếu tập trung vào vi khuẩn E. coli thì một lần nữa các giới chức y tế sẽ phạm phải sai lầm trong định hướng phòng chống bệnh.
Phân loại E. coli
Cần phải nói ngay rằng E. coli là tên gọi của một nhóm vi khuẩn (chứ không phải một vi khuẩn duy nhất). Vi khuẩn E. coli rất phổ biến và có mặt trong môi trường hữu cơ. Ngày cả ở các nước có nền kinh tế tiên tiến hơn ta như Mĩ và Âu châu, người ta vẫn tìm thấy E. coli trong một số thực phẩm. Do đó, sự hiện diện của E. coli trong đồng tiền hay trong rau cải không có nghĩa là bệnh tiêu chảy sẽ lan rộng như cách nói báo động trên đây.
Phần lớn các vi khuẩn E. coli không có ảnh hưởng gì đáng kể đến sức khỏe. Nhưng có một số E. coli có thể gây bệnh, và các vi khuẩn này có thể tựu trung vào 6 nhóm sau đây: VTEC (Verocytotoxin-producing E. coli), AEEC (Attaching and effacing E. coli), EPEC (Enteropathogenic E. coli), ETEC (Enterotoxigenic E. coli), EIEC (Enteroinvasive E. coli), và EAEC (Enteroaggregative E. coli). Tùy vào địa phương và độ tuổi, các vi khuẩn trên đây có những ảnh hưởng khác nhau đến bệnh tiêu chảy. Chẳng hạn như ETEC là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy ở trẻ em các nước đang phát triển (như nước ta) nhưng không phải là yếu tố chính gây tiêu chảy ở trẻ em các nước phương Tây. ETEC là một vi khuẩn quan trọng gây tiêu chảy ở người Âu châu, nhưng lại không quan trọng bằng EAEC ở người Á châu. Trong các vi khuẩn trên, VTEC được xem là một vấn nạn y tế toàn cầu, vì vi khuẩn này chính là “thủ phạm” gây ra nhiều nạn dịch tiêu chảy trên thế giới trong thời gian 20 năm qua.
E. coli và thực phẩm ở Việt Nam
Nói đến E. coli và mối liên hệ của nó đến bệnh tiêu chảy mà không điểm qua y văn là một thiếu sót. Trong thời gian gần đây, chúng ta đã có một số thông tin khoa học về E. coli ở nước ta qua các nghiên cứu khoa học hợp tác với quốc tế. Nhưng rất tiếc các nghiên cứu này không được các quan chức y tế nước ta nhắc đến! Vì thế, trong bài này tôi sẽ điểm qua vài nghiên cứu quan trọng dưới đây, vì tôi cho rằng các nghiên cứu này cung cấp cho chúng ta một số dữ liệu quan trọng cho định hướng phòng chống bệnh tả ở trong nước.
Năm 2004 các nhà nghiên cứu Việt – Úc đã tiến hành nghiên cứu để biết tần số hiện diện của E. coli trong thực phẩm, và kết quả này đã được công bố trên một tập san sinh học và môi trường vào năm ngoái [1]. Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu ra các chợ trong Thành phố Hồ Chí Minh và lấy 50 mẫu thịt bò, 30 mẫu thịt gà, 50 mẫu thịt heo, và 50 mẫu hải sản (tôm, sò, cua, ghẹ, v.v…). Sau khi phân tích, họ phát hiện trên 90% các mẫu thịt và hải sản hàm chứa E. coli, nhưng rất tiếc là họ không phân tích chi tiết để biết E. coli nào. Ngoài ra, trong nghiên cứu này là có đến 61% các mẫu thịt và 18% các mẫu hải sản bị nhiễm khuẩn Salmonella spp (một loại vi khuẩn có khả năng gây cảm cúm và ngộ độc thực phẩm).
Một nghiên cứu khác trên 258 con heo ở Cần Thơ vào năm 2002 [2] cho thấy khoảng 9% phân heo bị nhiễm E. coli (phần lớn là AEEC và Shigla toxin producing E. coli.
Phải nói ngay rằng vi khuẩn E. coli là một vi khuẩn rất phổ biến, và hiện diện trong nhiều loại thực phẩm trên thế giới, kể cả các nước có nền kinh tế phát triển cao như Mĩ và Âu châu. Do đó, việc tìm thấy E. coli trong thực phẩm như rau cải hay thịt ở Việt Nam không có gì đáng ngạc nhiên. Vấn đề đặt ra là E. coli liên hệ như thế nào đến bệnh tiêu chảy hay bệnh tả, và các lí giải sau đây sẽ cung cấp cho bạn đọc một cái nhìn khoa học hơn.
E. coli và tiêu chảy ở Việt Nam
Trong một nghiên cứu ở làng Yên Sở (Hà Nội) các nhà nghiên cứu theo dõi 636 người (tuổi từ 15 đến 70) thuộc 400 gia đình từ tháng 11/2002 đến tháng 5/2004 [3]. Trong thời gian khoảng 2,5 năm đó, họ ghi nhận có 196 người (hay ~31%) bị tiêu chảy. Như vậy, tiêu chảy là bệnh khá phổ biến ngay từ những năm trước khi dịch bệnh xảy ra. Để tìm hiểu vi khuẩn nào liên quan đến bệnh tả, các nhà nghiên cứu chọn 163 người mắc bệnh và 163 người không mắc bệnh, và qua phân tích phân, các nhà nghiên cứu ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn giữa nhóm tiêu chảy và không tiêu chảy như sau (Bảng 1). Qua nghiên cứu này chúng ta thấy có khoảng 14% bệnh nhân tiêu chảy bị nhiễm vi khuẩn E. coli, nhưng trong nhóm người không mắc bệnh tiêu chảy vẫn có khoảng 10% nhiễm vi khuẩn E. coli. Ngoài ra, qua phân tích trong nghiên cứu này, phần lớn vi khuẩn DEC là EAEC và AEEC/EPEC, nhưng vì số lượng còn thấp nên chưa kết luận gì về ảnh hưởng của hai loại vi khuẩn này đến tiêu chảy.
|
Bảng 1. Mối liên hệ giữa nhiễm vi khuẩn E. coli trong nhóm tiêu chảy và không tiêu chảy
|
|||
|
Vi khuẩn |
Nhóm tiêu chảy (n = 163) |
Nhóm không tiêu chảy (n = 163) |
Tỉ số nguy cơ (ước tính) |
|
DEC |
22 (13,5) |
16 (9,8) |
1,6 (0,8 – 3,2) |
|
EAEC |
6 (3,7) |
7 (4,3) |
0,9 (0,3 – 2,6) |
|
AEEC & EPEC |
9 (5,5) |
5 (3,1) |
2,3 (0,8 – 7,1) |
|
ETEC |
2 (1,2) |
1 (0,6) |
2,0 (0,2 – 20,8) |
|
VTEC |
2 (1,2) |
1 (0,6) |
2,7 (0,2 – 33,1) |
|
EIEC |
3 (1,8) |
2 (1,2) |
1,4 (0,2 – 8,2) |
|
Chú thích diễn giải: số ngoài ngoặc là số ca có nhiễm khuẩn; số trong ngoặc là phần trăm tính trên 163 đối tượng; tỉ số nguy cơ là một đo lường về mối liên hệ giữa một vi khuẩn và bệnh. Khi tỉ số này cao hơn 1, điều đó có nghĩa là vi khuẩn gia tăng nguy cơ mắc bệnh; khi tỉ số thấp hơn 1 thì vi khuẩn có thể giảm nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy. Tỉ số trong ngoặc là khoảng tin cậy 95%; khi khoảng tin cậy này bao gồm cả 1 (như tất cả các vi khuẩn trong bảng) thì điều đó có nghĩa là ảnh hưởng của vi khuẩn không có ý nghĩa thống kê. Ví dụ: trong nhóm tiêu chảy, có 22 người hay 13,5% bị nhiễm khuẩn E. coli gây bệnh tiêu chảy (DEC), nhưng trong nhóm không tiêu chảy cũng có 16 người hay 9,8% nhiễm vi khuẩn này; do đó, người bị nhiễm vi khuẩn DEC co nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy tăng 60% (tỉ số nguy cơ 1,6) nhưng vì khoảng tin cậy 95% dao động từ 0,8 đến 3,2 (tức bao gốm 1) nên mối liên hệ giữa DEC và tiêu chảy không có ý nghĩa thống kê. Nói tóm lại, chúng ta chưa thể kết luận gì về mối liên hệ giữa E. coli và tiêu chảy trong công trình nghiên cứu này. Nguồn: xem [3]. |
|||
Tuy trong nghiên cứu trên các nhà khoa học không phát hiện mối liên hệ nào giữa bệnh tiêu chảy và các vi khuẩn E. coli, nhưng một nghiên cứu khác ở trẻ em tại Hà Nội cho thấy vi khuẩn E. coli (DEC) có liên quan đến tiêu chảy. Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu Việt – Thụy Điển sử dụng mô hình nghiên cứu bệnh chứng (case-control design), với 249 trẻ em (dưới 5 tuổi) mắc bệnh tiêu chảy và 124 em không mắc bệnh tiêu chảy. Qua phân tích phân, họ phát hiện rằng trong nhóm tiêu chảy, số trẻ em bị nhiễm DEC là 26%, cao hơn nhóm không tiêu chảy (tỉ lệ nhiễm là 10,5%). Nói cách khác, trẻ em nhiễm DEC có nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy cao gần 3 lần so với trẻ em không nhiễm DEC [4].
Phân tích chi tiết (xem Bảng 2) cho thấy 3 nhóm vi khuẩn DEC chính là: AEEC (chiếm 39% trong tổng số DEC), EAEC (chiếm khoảng 1/3 trong tổng số DEC), và ETEC (chiếm 15% trong tổng số DEC).
|
Bảng 2. Mối liên hệ giữa nhiễm vi khuẩn E. coli trong nhóm tiêu chảy và không tiêu chảy ở trẻ em Hà Nội (2001 – 2002)
|
|||
|
Vi khuẩn |
Nhóm tiêu chảy (n = 249) |
Nhóm không tiêu chảy (n = 124) |
Tỉ số nguy cơ (ước tính) |
|
DEC |
64 (25,7) |
13 (10,5) |
3,0 (1,6 – 5,6) |
|
EAEC |
22 (8,8) |
5 (4,0) |
2,3 (0,9 – 6,2) |
|
AEEC |
23 (9,2) |
7 (5,6) |
1,7 (0,7 – 4,1) |
|
EPEC |
7 (2,8) |
1 (0,8) |
3,6 (0,4 – 29,2) |
|
ETEC |
10 (4,0) |
0 (0) |
10,3 (0,6 – 178) |
|
EIEC |
2 (0,8) |
0 (0) |
2,0 (0,1 – 44,7) |
|
Shigella spp. |
21 (8,4) |
1 (0,8) |
11,3 (1,5 – 85,2) |
|
Chú thích diễn giải: xem cách diễn giải trong Bảng 1. Nguồn: xem [4]. |
|||
Chú ý trong nghiên cứu trên chúng ta thấy vi khuẩn Shigella spp thậm chí còn có ảnh hưởng đến bệnh tiêu chảy ở trẻ em cao hơn DEC! Cần nói thêm rằng Shigella thường xuất dưới hai biến thể (hay dạng) chính: S. flexneri và S. sonnei. Trong một nghiên cứu đặc biệt về các trường hợp tiêu chảy do vi khuẩn Shigella ở Nha Trang các nhà nghiên cứu phát hiện 72% có nhiễm vi khuẩn S. flexneri và 26% S. sonnei [5].
Ý nghĩa cho việc phòng chống bệnh tả
Điểm qua các nghiên cứu khoa học trên cho chúng ta một “bức tranh” toàn cảnh về hình hình E. coli ở nước ta. Theo tôi, một số nhận xét ban đầu có thể thấy rút ra từ các dữ liệu này như sau:
Thứ nhất, nhiều thịt và hải sản bày bán trong các chợ bị nhiễm E. coli, tuy nhiên việc nhiễm này không phải xuất phát từ khâu chăn nuôi, bởi vì không đến 10% phân heo bị nhiễm khuẩn và các vi khuẩn này cũng không nằm trong danh sách nguyên nhân chính của bệnh tiêu chảy. Điều này cho chúng ta biết việc các thực phẩm bày bán trong chợ bị nhiễm có lẽ qua nguồn nước sử dụng để rửa thịt hay do thiếu vệ sinh trong khâu bảo quản thực phẩm.
Thứ hai, không phải vi khuẩn E. coli nào cũng gây bệnh tiêu chảy. Cần biết rằng tiêu chảy do nhiều vi khuẩn, siêu vi khuẩn, và vật kí sinh gây ra. Trong số này, E. coli là một nguyên nhân. Theo một ước tính của CDC, chỉ có khoảng 4% những người bị nhiễm E. coli mắc bệnh tiêu chảy. Do đó, không nên dựa vào sự hiện diện của E. coli trong thực phẩm để xem đó là nguyên nhân của tình trạng bộc phát bệnh hiện nay. Chúng ta cần phải tập trung vào nguồn gốc của vấn đề: vi khuẩn tả và nguồn nước.
Thứ ba, mối liên hệ giữa E. coli và bệnh tiêu chảy khá yếu, và chỉ phát hiện ở trẻ em chứ không phải ở người lớn. Như trình bày trong 2 nghiên cứu ở Việt Nam, một số người mắc tiêu chảy và không tiêu chảy đều nhiễm vi khuẩn E. coli, nhưng vì sự khác biệt giữa hai nhóm còn quá thấp nên chúng ta vẫn chưa có bằng chứng để kết luận rằng bất cứ ai bị nhiễm E. coli đều tiêu chảy. Tuy nhiên, ở trẻ em, chúng ta có thể phát biểu rằng nhiễm E. coli làm tăng nguy cơ bệnh tiêu chảy.
Không phải trường hợp tiêu chảy nào cũng là bệnh tả. Khoảng 15% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính bị nhiễm vi khuẩn V. Cholera (tức vi khuẩn nguyên nhân của bệnh tả). Y văn còn cho thấy có khoảng 75% đến 80% những người bị nhiễm vi khuẩn V. Cholera không có triệu chứng tiêu chảy hay thậm chí không có triệu chứng nào biểu hiện. Do đó, dữ liệu trên cho chúng ta thấy phòng chống bệnh rất quan trọng.
Nhưng việc các quan chức y tế tập trung vào “tâm điểm” E. coli, theo tôi có lẽ là một sai lầm về chiến lược và định hướng phòng bệnh tả. Cần phải khẳng định rằng tiêu điểm của chúng ta là bệnh tả, chứ không phải tiêu chảy vốn khá phổ biến trong cộng đồng. Chúng ta biết rằng bệnh tả do vi khuẩn tả (V. cholera) gây nên. Chúng ta cũng biết rằng vi khuẩn này xuất phát từ nguồn nước bị nhiễm dẫn đến thực phẩm bị nhiễm. Do đó, chiến lược phòng bệnh phải tập trung vào việc ưu tiên làm sạch nguồn nước, kế đến là vệ sinh cá nhân và an toàn thực phẩm. Ngoài ra, phòng bệnh bằng vắcxin ở qui mô cộng đồng cũng có thể đem lại hiệu quả cao [6].
Xin nhắc lại rằng năm ngoái khi bệnh tả bộc phát, mắm tôm là tâm điểm của giới y tế, vì có ý kiến cho rằng mắm tôm là “thủ phạm” của sự bộc phát bệnh. Nhưng nay chúng ta biết rằng kết luận đó sai, và mắm tôm đã được minh oan. Cần nói thêm rằng, ngay sau khi có ý kiến về mối liên hệ giữa mắm tôm và vi khuẩn tả, người viết bài này đã trình bày kết quả nghiên cứu trong y văn cho thấy mắm tôm không thể là thủ phạm gây nên bệnh tả. Hi vọng rằng các bằng chứng khoa học mà tôi vừa trình bày tránh cho một sai lầm thứ hai trong công tác phòng chống bệnh tả và tiêu chảy lần này.
Tài liệu tham khảo:
[1] Thi Thu Hao Van, George Moutafis, Linh Thuoc Tran, Peter J Coloe. Antibiotic resistance in food-borne bacterial contaminants in Vietnam. Applied Environmental Microbiology 2007; 73:7906-11.
[2] Hideki Kobayashi, Ly Thi Lien Khai, Tran Thi Phan, Seishi Yamasaki, Toshiaki Taniguchi. Prevalence of pathogenic Escherichia coli in a swine breeding environment in Can Tho province, Vietnam. JARQ 2003; 37(1):59-63.
[3] Do Thuy Trang, Bui Thi Thu Hien, Kare Molbak, Phung Dac Cam, Anders Dalsgaard. Epidemiology and etiology of diarrhoeal disease in adults engaged in wastewater-fed agriculture and aquaculture in Hanoi, Vietnam. Tropical Medicine and International Health 2007; 12 (Suppl): 2 23-33.
[4] Bui Thi Thu Hien, Flemming Scheutz, Phung Dac Cam, Oralak Serichangtalergs, Tran Thu Huong, Tran Minh Thu, Anders Dalsgaard. Diarrheagenic E. coli and Shigella strains isolated from children in a hospital case-control study in Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol 2008; March:996-1004.
[5] von Seidleim L, et al. A multicentre study of Shigella diarrhoea in six Asian countries: disease burden, clinical manifestations, and microbiology. PLoS Med 2006; 3:9,e353.
[6] Ira M. Longini, Azhar Nizam, Mohammad Ali, Mohammad Yunus, Neeta Shenvi, John D. Clemens. Controlling Endemic Cholera with Oral Vaccines. PLoS Med 4(11): e336 doi:10.1371/journal.pmed.0040336.
