Người cao tuổi và sự hạn chế của y khoa
Nguyễn Văn Tuấn
Giữa tháng Ba năm 2003 ở Úc xảy ra một câu chuyện làm tốn khá nhiều giấy mực trong giới truyền thông và y khoa. Câu chuyện xoay quanh một giáo sư chủ tịch Hội ung thư tuyến tiền liệt (Prostate Cancer Foundation) từ chối không chịu đi thử nghiệm để biết ông có bị ung thư tuyến tiền liệt hay không. Quyết định của ông giáo sư 58 tuổi này làm quần chúng ngạc nhiên, và làm cho nhiều đồng nghiệp y khoa cao mày khó chịu, bởi vì theo những người này, ông ta đáng lẽ phải làm gương cho quần chúng về hiệu quả thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt. Nhưng là một chuyên gia có tiếng về ung thư tuyến tiền liệt, quyết định của ông ắt hẳn không phải do cảm tính chi phối, mà có thể xuất phát từ những cơ sở khoa học đằng sau của việc thử nghiệm ung thư mà một bộ phận y tế ngày nay đang ra sức rao giảng và hô hào.
Giới y tế công cộng trong chính phủ là những người rất tự tin và tự mãn. Họ khuyên chúng ta cách thức tự kiểm soát lấy cuộc sống của chúng ta: đừng hút thuốc; nếu có uống rượu bia thì nên uống điều độ; tập thể dục thường xuyên; không nên ra ngoài nắng quá lâu và quá nhiều; luôn luôn dùng giây đai an toàn (seatbelt) khi lái xe; nên thực hành chế độ "an toàn sex"; và nên thường xuyên đi thử nghiệm về ung thư.
Ngày nay, giới y tế khuyên những đàn ông 50 tuổi trở lên nên đi khám bác sĩ thường xuyên và thử nghiệm xem có bị ung thư tuyến tiền liệt (prostate cancer) hay không. Phương pháp thử nghiệm này có tên (tiếng Anh) là PSA. Thử nghiệm PSA trong đàn ông cũng tương đương với thử nghiệm “PAP smear” về ung thư tử cung, hay chụp quang tuyến vú (xét nghiệm ung thư vú) trong đàn bà. Có người còn đi xa hơn, và ví việc thử nghiệm PSA với thử nghiệm độ mỡ trong máu (cholesterol). Những người này còn đề nghị phát động một chương trình phòng chống bệnh ung thư tuyến tiền liệt trong cộng đồng, bằng cách thử nghiệm PSA bất cứ lúc nào và ở mọi nơi, trong văn phòng làm việc, trong bồn tắm, trên sân chơi golf, hay bất cứ nơi nào mà đàn ông hay tụ tập.
Cái logic đằng sau khuyến cáo này rất đơn giản và thực dụng. Phát hiện sớm, nếu có ung thư thì cắt bỏ, và bệnh nhân sẽ lành mạnh. Nhưng trong thực tế, câu chuyện không đơn giản như thế. Những gì mà giới y tế, hoặc cố ý hay vô tình vì vấn đề kiến thức, trình bày cho công chúng một bức tranh quá đơn giản, mà trong đó hứa hẹn có vẻ quá nhiều so với những gì mà y khoa có thể cung cấp.
Cơ bản của vấn đề
Tuyến tiền liệt (tiếng Anh còn gọi là “prostate”) là một tuyến có hình dạng và kích thức tương đương với quả óc chó, nằm phía dưới bọng đái, và bao quanh niệu (niệu là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể). Tuyến tiền liệt chỉ nặng khoảng 20 grams và được cấu tạo bằng một tuyến, cơ, động mạch, và mô xơ. Tuyến tiền liệt sản xuất và tiết ra tinh dịch, một chất có nhiệm vụ chuyên chở tinh trùng ngay lúc dương vật xuất tinh. Tuyến này được bao quanh bằng các mạch máu và dây thần kinh, rất cần thiết cho việc cương dương vật.
Tuy có kích thước nhỏ như thế, tuyến tiền liệt có thể gây ra tác hại cho cơ thể không ít, và có khi đe dọa đến tính mạng của con người như trong trường hợp nó bị ung thư. Theo thống kê, hàng năm ở Mĩ có đến 132.000 người Mĩ bị ung thư tuyến tiền liệt, và khoảng 34.000 người phải bỏ mạng vì bệnh này. Thực ra, ung thư tuyến tiền liệt là nguyên nhân số hai gây ra nhiều tử vong trong đàn ông người da trắng. Số lượng người bị ung thư càng ngày càng gia tăng, nhưng sự gia tăng có lẽ là do kĩ thuật phát hiện bệnh càng ngày càng chính xác hơn.
Để hiểu tình thế khó xử chung quanh việc phát hiện và chữa trị ung thư tuyến tiền liệt, có lẽ chúng ta cần phải ghi nhận một sự thật quan trọng rằng chứng ung thư tuyến tiền liệt rất phổ biến trong đàn ông, đặc biệt là trong những người cao tuổi, nhưng phần lớn nó không đe dọa đến tính mạng của họ. Hiện nay, các nhà khoa học ước đoán rằng ở Mĩ, có khoảng 11 triệu đàn ông mang có không ít thì nhiều một vài thương tổn mà có thể cho là ung thư tuyến tiền liệt.
Trong những đàn ông Tây phương trên 90 tuổi chết vì các bệnh khác, khi được giảo nghiệm, người ta thấy hầu như 100 phần trăm có triệu chứng ung thư tuyến tiền liệt với nhiều mức độ khác nhau. Trong những đàn ông tuổi từ 40 đến 49 chết vì tai nạn (mà không chết vì ung thư tuyến tiền liệt), 41 phần trăm có dấu hiệu ung thư tuyến tiền liệt. Trong những đàn ông tuổi từ 30 đến 39, tỉ lệ này là 22 phần trăm. Nói một cách khác, trong thực tế, có một sự khác biệt lớn giữa tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện và tỉ lệ bệnh nhân chỉ được phát hiện trong lúc giảo nghiệm tử thi. Đây là một sự thật rất quan trọng, vì nó có tính quyết định đến cái logic đằng sau đề nghị thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt trong toàn bộ dân số.
Ai là những người thường hay bị ung thư tuyến tiền liệt? Câu trả lời là yếu tố di truyền. Nhiều nghiên cứu cho thấy những người bị ung thư tuyến tiền liệt [và có thân nhân bị chứng này] có tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với những người bị ung thư tuyến tiền liệt nhưng thân nhân không bị chứng này.
Ngoài yếu tố di truyền, những đàn ông quá “tích cực” hay quá “tiêu cực” trong cuộc sống tình dục, và công nhân trong các hãng xưởng liên quan đến chất cadmium (như trong kĩ nghệ làm cao su và lốp xe) thường có nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt cao hơn trung bình. Nhưng trong các yếu tố, tuổi tác là yếu tố quan trọng nhất. Trong những đàn ông dưới 50 tuổi, tỉ lệ bệnh này không đến 1%; nhưng nguy cơ bị bệnh tăng rất nhanh sau độ tuổi 50. Tính trung bình, độ tuổi trung bình của những người được phát hiện mang chứng ung thư tuyến tiền liệt là 73 tuổi.
Tình thế khó xử
Những đàn ông mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt vào thời kì sớm, tức là thời kì còn có thể chữa trị được, thường không có triệu chứng gì biểu hiện bề ngoài. Cái “bản vị vàng” đáng tin cậy nhất để phát hiện bệnh là bằng cách khám hậu môn (tiếng Anh hay gọi là digital rectal examination, hay DRE). Phương pháp này có thời được rao giảng là rất dễ, không đắt tiền, nhưng đối với phần đông đàn ông, cách khám này được xem là quá xâm phạm và phần lớn từ chối cách khám này.
Cái giả định đằng sau cuộc vận động thử nghiệm ung thư thường xuyên là một khi phát hiện bệnh, phương pháp chữa trị có xác suất thành công cao, và do đó sẽ cứu được nhiều người trước khi ung thư lan tràn sang các cơ phận khác trong cơ thể. Với suy nghĩ này và sự từ chối phương pháp DRE, các nhà nghiên cứu tìm cách phát triển các phương pháp khác để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt sớm hơn. Một phương pháp được quảng bá rầm rộ trên báo chí là PSA (viết tắt từ chữ Prostate-Specific Antigen). Phương pháp này đo hàm lượng hóa chất tiết ra từ các tế bào thuộc tuyến tiền liệt (prostatic epithelial cells). Cái lợi ích hiển nhiên của PSA là nó khách quan (không dựa vào sự diễn dịch và ý kiến chủ quan của bác sĩ), có thể định lượng (cho ra một con số rõ ràng), và bệnh nhân cũng hài lòng.
Song, ngay cả những người nhiệt tình nhất với phương pháp PSA cũng ghi nhận vài khiếm khuyết của nó. Thứ nhất, một người đàn ông có thể bị ung thư tuyến tiền liệt — thậm chí trong giai đoạn nghiêm trọng — mà vẫn có mức độ PSA bình thường. Thứ hai, một tuyến tiền liệt bị lớn ra — nhưng không phải ung thư — nó có thể tiết ra và làm tăng hàm lượng PSA. Nói một cách khác, không phải người nào có độ PSA thấp cũng đều không bị ung thư; ngược lại, không phải người có độ PSA cao đều bị ung thư. Dù với hạn chế lớn như thế, giới y tế vẫn nắm lấy PSA như là một thước đo chuẩn để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt.
Ngoài ra, còn có ba vấn đề khác liên quan đến phương pháp PSA, mà giới y tế thường lờ qua mà không nói cho bệnh nhân biết:
Thứ nhất, những người (không ai biết bao nhiêu) bị phát hiện là có ung thư tuyến tiền liệt bằng bất cứ phương pháp nào (PSA hay DRE) có lẽ là những người nằm trong dạng “ung thư ngủ”, tức là dạng ung thư không phát triển, không lan rộng để đe dọa đến tính mạng con người. Phương pháp PSA có thể sẽ không phát hiện khối ung thư bị che khuất, mà chỉ phát hiện những trường hợp ung thư có ý nghĩa lâm sàng.
Cứ mỗi 1,000 người (đàn ông) được chẩn đoán có ung thư tuyến tiền liệt, một phần ba (tức 33%) sẽ được phân loại vào nhóm "non-curable", tức không chữa trị được, bởi vì ung thư đã lan rộng ra các tế bào khác; hai phần ba còn lại (67%) được xem là có thể chữa trị được với giả định rằng bệnh chỉ giới hạn trong cái tuyến tiền liệt và phương pháp chữa trị thường là giải phẫu cắt bỏ ung thư tuyến tiền liệt. (Hiện nay, đây là một phương pháp chữa trị được giới y sĩ ở Mĩ chuộng, nhưng ở Âu châu, người ta chuộng cách chữa trị bằng quang tuyến, tức radiation therapy.) Một bi kịch khác là trong số 67% [được xem là “có thể chữa trị” được] thì sau khi giải phẫu bác sĩ sẽ phát hiện có đến phân nửa là không thể chữa trị được, vì ung thư đã gây di căn, hay lan rộng đến các tế bào khác.
Nói một cách khác, ngay cả thử nghiệm PSA cùng với các phương pháp thử nghiệm hiện hành khác, có đến 2 phần 3 bệnh nhân được phát hiện bị ung thư tuyến tiền liệt đã ở trong thời kì không còn chữa trị được nữa. “Chữa trị” ở đây có nghĩa là cắt bỏ cái tuyến tiền liệt. Trong các bệnh nhân này, cắt bỏ tuyến tiền liệt sẽ chẳng đem lại lợi ích thực tế nào cho bệnh nhân. Câu hỏi được đặt ra, do đó, là phát hiện chứng ung thư tuyến tiền liệt sớm để làm gì? Việc làm này đem lại lợi ích cho ai và làm tổn hại ai? Tăng cường thử nghiệm PSA có thực sự cứu được nhiều bệnh nhân không?
Để trả lời những câu hỏi này, chúng ta có thể lấy một ví dụ để minh họa cho vấn đề. Hãy tưởng tượng chúng ta là một nông dân cố tìm cách sàng lọc ba loài vật: một chú rùa, một chú chim, và một chú thỏ sao cho để chúng có thể lưu lại trong vườn. Khi mà chúng ta hoàn thiện phương pháp thanh lọc, chú chim đã đã cao bay xa chạy đến một vùng chúng ta không biết được. Chú rùa vẫn chậm chạp lang thang vòng quanh một cách vô định và chẳng đi đâu xa, trong khi chú thỏ thì nhảy nhót vòng vòng và có thể (hay không có thể) nhảy qua hàng rào. Nói một cách khác, chỉ có chú thỏ hưởng lợi ích từ cuộc sàng lọc; chú rùa chậm chạp kia không cần, và chú chim thì đã bay xa rồi.
Nếu chúng ta dùng cách nói ví von này trong tình trạng lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt, thì những bệnh nhân với ung thư cấp thấp, không nguy hiểm không cần đến thử nghiệm hay chữa trị. Đi tìm những dạng ung thư này có nghĩa là đem lại lo lắng, buồn rầu, có thể bị kêu đi giải phẫu [nhưng không cần thiết], và do đó, có thể dẫn đến nhiều tác hại tinh thần về lâu về dài cho bệnh nhân. Đây là những chú rùa, nên để họ lang thang một cách vô định.
Mặt khác, chúng ta có những chú chim, những bệnh nhân mà y học hiện đại đành bó tay. Những bệnh nhân này không cần đến giải phẫu, bởi vì giải phẫu sẽ chẳng chữa trị hay cứu sống họ, nhưng họ có thể cần một phương án chăm sóc nhẹ nhàng hơn để xoa dịu cơn bệnh và kéo dài cuộc sống một cách dễ chịu. Giải phẫu trên những bệnh nhân này sẽ chẳng giải quyết vấn đề gì, mà chỉ gây thêm nguy cơ biến chứng bị các bệnh khác (như bất lực hay mất khả năng tự kiềm chế).
Và sau hết là những chú thỏ, tức những đối tượng mà thử nghiệm PSA có thể đem lại lợi ích. Nhấn mạnh: có thể. Hiện nay, cứ trong 100 đàn ông được chẩn đoán mang bệnh ung thư tuyến tiền liệt, 33 người là “chim” trong lần chẩn đoán đầu, 33 người là “chim” trong vòng một hay hai năm sau lần chẩn đoán đầu và sau khi được điều trị, và 33 người có ung thư có giới hạn — đây là nhóm gồm có các chú “rùa” và “thỏ”, tức là những đàn ông với ung thư có lẽ không đe dọa đến tính mạng, nhưng có thể phát triển đến một giai đoạn nguy hiểm trong tương lai. Nếu thử nghiệm PSA có khả năng tìm ra những ung thư này, vấn đề vẫn còn tồn tại là chúng ta vẫn không phân biệt được các chú thỏ từ các chú rùa — và có thể làm cho nhiều người phải bị giải phẫu không cần thiết và có nguy cơ làm cho họ bất lực.
Ở đây chúng ta phải đương đầu với một tình thế khó xử, và không có một sự nhất trí nào trong các chuyên gia về ung thư tuyến tiền liệt. Cái mà quần chúng cần không phải là tăng cường thử nghiệm PSA bừa bãi, mà là những phương pháp xác định loại ung thư nào là “thật” mà giải phẫu có thể chữa trị khỏi, và loại ung thư nào nên để nguyên không cần đến giải phẫu. Hơn thế nữa, quần chúng cần những phương tiện để xác định, trước khi giải phẫu, những ai trong số 66 người mà chẩn đoán ban đầu là thật sự “chim” và ai là “thỏ”, những người mà y học có thể cứu sống qua chữa trị. Với những hạn chế hiện nay của y học, chữa trị bằng giải phẫu không phải là một phương án tối ưu cho những đàn ông mà giải phẫu có thể gây cho họ thêm nhiều vấn đề sức khỏe. Thành ra, mặc dù con số ung thư ngầm khá cao, thử nghiệm PSA trở nên một bài toán khó có đáp số tối ưu.
Y khoa hóa cuộc sống và vấn đề
Vấn đề trên đây cho thấy y học hiện đại có nhiều hạn chế. Sự yếu kém của y học hiện đại thể hiện rõ rệt nhất trước những căn bệnh của người cao tuổi. Có thể nói bệnh nhân cao tuổi là một tấm gương, phản ánh sự hạn chế và có khi vô lí của y học hiện đại.
Trong cuốn “Medical Nemesis” (Báo oán y khoa), Ivan Illich, một nhà triết học, lí giải rằng y học đã xâm lấn vào hầu như mọi khía cạnh trong sự tồn tại của con người. Tất cả các khía cạnh văn hóa và cá nhân trong cuộc đấu tranh sống còn của con người – trưởng thành, nôi dưỡng con cái, đối đầu với cái khó khăn, tội phạm, buồn bã, tham vọng, bệnh tật, và cái chết – đã bị “hóa thân” thành những chuyên đề của sức khỏe thể xác và tinh thần.
Sự hóa thân này làm mất đi những kinh nghiệm uyên thâm của con người. Những gì xuất phát từ địa hạt của sự hiểu biết và từng trải cá nhân đều bị chuyển vào địa hạt của y khoa, một địa hạt được bao trùm bằng một không khí của chủ nghĩa khẳng định sinh học và công nghệ.
Y khoa hóa không chỉ hạn chết trong các lĩnh vực tâm thần; nhiều căn bệnh mới cũng được xuất hiện. Những căn bệnh mới quan trọng trong nhóm bệnh này, còn được gọi là “proto-illnesses”, những bệnh không gây ra triệu chứng và cũng không làm cho con người đau khổ nhưng người ta tin rằng chúng rất nguy hiểm. Tăng áp suất máu là một căn bệnh proto-illness. Loãng xương, cao mỡ trong máu, phình động mạch, bứu kết tràng, và hẹp động mạch cảnh (carotid artery stenosis), v.v... cũng nằm trong nhóm này.
Sự thật thì những bệnh này có thể nguy hiểm, và ở một khía cạnh nào đó, việc y khoa hóa cũng có thể chấp nhận được. Chữa trị chứng loãng xương hay cao áp suất máu có thể ngăn ngừa gãy xương và kéo dài tuổi thọ. Nhưng mặt khác, y khoa hóa cũng đem lại một vài tác hại.
Với y khoa hóa, vai trò của người y sĩ trở thành rộng lớn hơn và trở nên công nghệ hóa hơn. Sự bành trướng vai trò và công nghệ hóa làm cho người y sĩ không làm tròn nhiệm vụ cơ bản của mình, đó là làm dịu nỗi đau khổ của người bệnh. Việc chăm sóc người cao tuổi bị công nghệ làm méo mó. Y khoa hóa làm cho kinh nghiệm trở nên ngoại nghiệm, nhưng bản chất của các bệnh trong người cao tuổi lại là nội nghiệm. Mỗi y sĩ (ít ra là ở Tây phương) đều chứng kiến việc y khoa hóa những người tuổi 80 trở lên với chứng khớp xương, bệnh Alzheimer’s, mức độ mỡ trong máu, và nhất là ung thư tuyến tiền liệt. Nếu so sánh những bệnh nhân này với những người khác cùng độ tuổi, cùng điều kiện cơ thể, nhưng tự nhận rằng cái đầu gối của họ không còn tốt, và họ không hay quên, người nào cảm thấy “lành mạnh” hơn?
Cái thách thức lớn nhất đối với người cao tuổi là vấn đề tinh thần, chứ không phải y khoa. Cái vai trò thích hợp của người y sĩ, do đó, là người khuyên nhũ, hay giúp đỡ, chứ không phải là một nhà khoa học chuyên nghiệp.
Một trong những nguyên lí của y học hiện đại là y sĩ phải chẩn đoán chính xác trước khi chữa trị. Với công nghệ hiện hành, những chẩn đoán như thế thường phải dựa vào những mường tượng căn bệnh và quá trình bệnh tật. Y sĩ có thể nhìn thấy loét dạ dày, hay bướu nhỏ trong ruột bằng các phương tiện fibreoptic; y sĩ có thể nhìn thấy sỏi trong thận, những chỗ đứt quãng trong ruột, động mạch cảnh, và có thể đo lường mức độ nghẽn trong động mạch để có thể quyết định một phương án điều trị. Nhưng vấn đề được đặt ra là có phải những “bệnh” trên đây thực sự là bệnh. Nếu ba phần tư phụ nữ trong độ tuổi 80 trở lên có triệu chứng sa ruột (hiatal hernia) thì sa ruột có phải là một căn bệnh hay không? Nếu cho rằng sa ruột là bệnh, thì nền y khoa sẽ gây ra nhiều tác động tiêu cực hơn là tích cực cho người bệnh. Việc thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt và những phức tạp liên quan đến việc thử nghiệm và giải pháp cho một phát hiện ung thư là một minh họa cho sự hạn chế của y học hiện đại đối với người cao tuổi.
