Vi khuẩn gây tiêu chảy và ý nghĩa tiêm chủng
Nguyễn Văn Tuấn
Trong các ý kiến trước, tôi có đề nghị nên xem xét một kế hoạch tiêm chủng cho những người đang ở trong vùng lũ lụt, nhất là trẻ em. Tuy nhiên có ý kiến ngần ngại thực hiện chính sách tiêm chủng. Tổ chức Y tế thế giới đã từng có khuyến cáo sử dụng vắc-xin phòng bệnh tả tại những vùng xảy ra lũ lụt. Miền Trung đang xảy ra lũ lụt và có nguy cơ cao bộc phát bệnh tả và tiêu chảy. Vậy tại sao các giới chức y tế vẫn còn ngần ngại? Bài viết này điểm qua y văn về các vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy ở nước ta và lặp lại đề nghị tiêm chủng cho những đối tượng có nguy cơ cao ở miền Trung.
Những con số về bệnh tả lại có xu hướng … nhảy đầm! Theo báo chí thì “tính từ ngày 23-10 đến nay đã có khoảng 1.500 người nhập viện, 159 người trong số này dương tính với vi khuẩn tả.” Một đọan khác, bài báo trích lời phát biểu của Bộ trưởng Bộ Y tế: “chúng tôi cũng công bố 15% tổng số ca tiêu chảy cấp là do vi khuẩn tả”. Rất tiếc là những con số này không nhất quán. Có hai khả năng: một là con số 1500 sai, và hai là con số 15% sai. (Thật ra, còn một khả năng khác nữa: cả hai đều sai, nhưng chúng ta sẽ không xét đến khả năng này).
Nếu con số 15% là đúng (159 ca bị nhiễm vi khuẩn tương đương với 15% tổng số ca bệnh tiêu chảy), thì tổng số ca bệnh tiêu chảy phải là 1060 (lấy 159 chia cho 0,15), chứ không phải 1500. Vậy thì câu hỏi đặt ra là: có bao nhiêu trường hợp bệnh tiêu chảy cấp tính?
Nếu con số 1500 bệnh tiêu chảy cấp tính là đúng, thì con số 15% ắt phải sai. Chúng ta thử làm một tính toán đơn giản: lấy 159 chia cho 1500 và nhân cho 100, kết quả là 10,6%. Thế thì câu hỏi là: có bao nhiêu trường hợp tiêu chảy với dương tính vi khuẩn V. cholerae?
Đây là một câu hỏi quan trọng, chứ không phải là trò chơi con số thống kê nữa. Biết được tần số vi khuẩn giúp chúng ta có một cái nhìn tổng quan và đi đến việc phát triển chính sách / biện pháp y tế công cộng để phòng bệnh. Chúng ta biết rằng bệnh tiêu chảy có nhiều nguyên nhân, trong đó bệnh tả là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tiêu chảy. Bệnh tả do vi khuẩn V. cholerae gây ra. Do đó, vi khuẩn V. cholerae cũng là một nguyên nhân của bệnh tiêu chảy.
Ngoài vi khuẩn V. cholera, các vi khuẩn khác cũng có thể gây ra chứng tiêu chảy như rotavirus nhóm A, E. coli, Shigella spp, v.v… Nhưng rất tiếc cho đến nay, chúng ta vẫn chưa biết ngoài vi khuẩn V. cholera chiếm khoảng 15% (hãy cứ cho đó là con số hiện hành), số 85% còn lại bị nhiễm các vi khuẩn nào.
Tìm trong y văn cho thấy trong quá khứ đã có khá nhiều nghiên cứu về bệnh tiêu chảy ở nước ta. Như thường lệ, phần lớn các nghiên cứu này đều do người nước ngoài thực hiện hay có sự cộng tác của các nhà nghiên cứu Việt Nam. Một số dữ liệu thú vị có thể kể đến như sau:
Trong thời gian từ 1966 đến 1969, một trận dịch tiêu chảy xảy ra ở lính Mĩ tham chiến ở Việt Nam, chủ yếu ở miền Trung. Qua phân tích 27.000 mẫu phân từ lính Mĩ bị tiêu chảy, các nhà nghiên cứu phát hiện tần số vi khuẩn như sau: 39% vi khuẩn V. cholerae, 37% có vi khuẩn Shigella spp, 15% E. coli, và 9% salmonella [1].
Trẻ em thường mắc bệnh tiêu chảy. Câu hỏi đặt ra do đó là tần số các vi khuẩn này ờ trẻ em mắc bệnh tiêu chảy ra sao. Để trả lời câu hỏi này, Isenbarger và đồng nghiệp theo dõi và phân tích 1655 trẻ em ở vùng Đồng bằng sông Hồng trong vòng 12 tháng. Trong thời gian theo dõi, có 2160 ca bệnh tiêu chảy; do đó, tính trung bình mỗi em có khoảng 1,3 ca trong 12 tháng. Trong số ca bệnh tiêu chảy, 65% bị nhiễm vi khuẩn Shigella (dạng s. flexneri) [2].
Năm 2002, một nghiên cứu xuôi thời gian (prospective study) được thực hiện ở tỉnh Khánh Hòa. Trong thời gian 1/1995 đến 9/2001, các nhà nghiên cứu ghi nhận 548 bệnh nhân, trong số này có 471 người lớn và 57 trẻ em. Phân tích vi sinh học cho thấy trong số 548 trường hợp tiêu chảy, có 53% dương tính với vi khuẩn V. parahemolyticus [3].
Tiêu chảy đã từng được nghiên cứu ở Hà Nội. Trong một nghiên cứu ở Hà Nội mới công bố trên tập san nhiễm trùng học quốc tế, các nhà nghiên cứu phân tích số liệu từ 587 trẻ em mắc bệnh tiêu chảy và 249 em không mắc bệnh (nhóm chứng). Trong nhóm tiêu chảy, 41% xảy ra ở trẻ em dưới 1 tuổi. Phân tích vi sinh cho thấy vi khuẩn rotavirus nhóm A hiện diện trong 47% trường hợp, kế đến là E. coli (22,5%), Shigella spp (khoảng 5%) và Bacteroides fragilis (khoảng 7%). Đáng chú ý là trong nghiên cứu này các nhà nghiên cứu không phát hiện một trường hợp nào với vi khuẩn V. cholerae và Salmonella [4].
Các dữ liệu trên đây có ý nghĩa gì? Theo tôi, thứ nhất, các dữ liệu trên trước hết cho chúng ta biết rằng bệnh do nhiễm trùng, kể cả bệnh tả, vẫn còn là một mối đe dọa đến cộng đồng, bởi vì một số lớn người bị phơi nhiễm các vi khuẩn gây bệnh. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới Hàng năm trên thế giới có khoảng 12 triệu trẻ em chết trước tuổi 5, và trong số này 70% chết vì những nguyên nhân liên quan đến bệnh tiêu chảy. Như vậy, các số liệu trên cho thấy trẻ em dưới 5 tuổi cần phải được đặc biệt theo dõi để ngăn ngừa bệnh bộc phát ở qui mô cộng đồng.
Thứ hai, các nghiên cứu trên còn cho chúng ta thấy một xu hướng thú vị về sự phân phối của vi khuẩn. Vi khuẩn quan trọng nhất vẫn là V. cholerae (gây bệnh tả), Shigella dạng S. flexneri, rotavirus nhóm A, E. coli, và Salmonella. (Vi khuẩn V. parahemolyticus cũng có nhưng không đáng kể). Trước đây V. cholerae rất hiếm thấy ở Hà Nội, nhưng lần này, chúng ta thấy có đến 15% tiêu chảy cấp có nhiễm khuẩn này. Bởi vì vi khuẩn chủ yếu lan truyền qua nguồn nước, điều đó chứng tỏ rằng nguồn nước ở Hà Nội có thể bị nhiễm. Điều này cũng hàm ý rằng biện pháp làm sạch nguồn nước bằng chlorine có thể là một biện pháp thực tế nhất, cũng với các biện pháp kiểm tra thực phẩm, để làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở qui mô cộng đồng. Đã có ước tính rằng nếu mỗi nhà có cầu xí đảm bảo vệ sinh, số trường hợp tiêu chảy và bệnh tả có thể giảm đến 20%.
Đáng chú ý trong danh sách trên là vi khuẩn Shigella. Vi khuẩn này xuất hiện dưới hai biến thể (hay dạng) chính: S. flexneri và S. sonnei. Trong một nghiên cứu đặc biệt về các trường hợp tiêu chảy do vi khuẩn Shigella gây ra tại một số nước Á châu, các nhà nghiên cứu phát hiện rằng ở Việt Nam, trong số 11419 ca tiêu chảy, 72% có nhiễm vi khuẩn S. flexneri và 26% S. sonnei. Ở Trung Quốc, Nam Dương, Pakistan và Bangladesh cũng có tỉ lệ tương tự như nước ta. Ngược lại, ở Thái Lan, trong số 8612 ca tiêu chảy, 15% bị nhiễm S. flexneri và 85% bị nhiễm S. sonnei [5]. Việc xét nghiệm vi khuẩn này không khó và đã được phát triển [6] nhưng quan trọng hơn đã có vắc-xin phòng chống bệnh.
Thứ ba là trong bối cảnh hiện nay (11/07) vấn đề sử dụng vắc-xin trong việc phòng chống bệnh tả và tiêu chảy có thể phải đặt ra. Có hai nhóm đối tượng cần phải quan tâm ở đây: những người đang sống trong vùng chịu ảnh hưởng (chủ yếu ở phía Bắc) và những người đang sống với lũ lụt ở miền Trung. Đối với những người đang ở trong vùng bị ảnh hưởng bệnh tả, tôi thấy cần phải có một chiến dịch làm sạch nguồn nước bằng chlorine, chỉ người dân cách tẩy trùng (nếu ăn mắm tôm hay rau cải thì dùng trái chanh – rất hữu hiệu diệt vi khuẩn V. cholerae), giáo dục y tế công cộng về vệ sinh cá nhân và an toàn thực phẩm cho người dân. Bộ Y tế cần phải sản xuất những đoạn phim ngắn và những tờ rơi để chỉ dẫn cụ thể cho người dân phương thức phòng bệnh tả.
Đối với người dân đang chịu nạn bão lụt ở miền Trung, vi khuẩn có thể lan truyền theo đường nước và do đó nhóm này cũng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn cao. Cũng cần nhắc lại rằng miền Trung là vùng có “tiền sử” bị dịch tả trong quá khứ nhiều lần. Tôi nghĩ chúng ta có thể học bài học của Nam Dương để đi đến một chiến dịch tiêm chủng ngừa các đối tượng có nguy cơ cao như trẻ em dưới 5 năm tuổi, người cao tuổi, người với nhóm máu O, v.v… Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tiêm chủng những vùng như thế có thể đem lại hiệu quả lâm sàng và kinh tế cao [7-8].
Chúng ta có thể hình dung một tình huống đơn giản, nhưng không phải là quá phi thực tế. Giả dụ một cộng đồng gồm 1000 trẻ em dưới 5 tuổi đang ở vùng lũ lụt. Phải làm gì để phòng chống bệnh tiêu chảy và bệnh tả? Chúng ta có hai lựa chọn: một là tiến hành một vận động mang tính giáo dục y tế công cộng, và hai là tiêm chủng cộng với giáo dục y tế công cộng.
Theo chiến lược thứ nhất, bởi vì trong tình hình trốn lũ, các gia đình không có nhà xí vệ sinh hay nguồn nước sạch, cho nên nếu dịch lan tràn, có thể 20% các trẻ em (hay 200 em) bị nhiễm và mắc bệnh (theo y văn). Với chi phí điều trị và chăm sóc (gián tiếp và trực tiếp) mỗi ngày trung bình 50.000Đ, và vẫn theo y văn phải điều trị 5 ngày, thì chi phí toàn bộ là 200 x 50.000 x 5 = 50 triệu đồng.
Theo chiến lược thứ hai, chúng ta vừa vận động y tế công cộng vừa tiêm chủng ngừa. Theo y văn từ Việt Nam, chi phí tiêm chủng khoảng 16.000đồng/em. Nhưng chúng ta phải tiêm cho 1000 em, do đó chi phí là 16 triệu đồng. Vẫn theo y văn, tiêm chủng có thể ngăn ngừa được 70% ca bệnh; do đó, chúng ta vẫn có 60 ca bệnh. Chi phí điều trị và chăm sóc cho 60 ca bệnh này là 60 x 50.000 x 5 = 15 triệu. Như vậy tổng chi phí cho chiến lược 2 là 31 triệu đồng. So với chiến lược thụ động tốn 50 triệu đồng, chiến lược 2 tiết kiệm cho xã hội đến 19 triệu đồng.
Các tính toán đơn giản trên đây cho thấy tiêm chủng có hiệu quả kinh tế, nhưng quan trọng hơn là ngăn ngừa bệnh. Ví dụ tính toán trên chỉ dựa vào 1000 trẻ em, nhưng trong thực tế thì con số này rất (hàng triệu), cho nên hiệu quả kinh tế và lâm sàng có thể rất cao. Cố nhiên, mô hình cho hai chiến lược trên còn tùy thuộc vào giả định về tỉ lệc mắc bệnh và chi phí, mà cho đến nay chúng ta vẫn phải sử dụng số liệu từ nước ngoài. Chúng ta cần số liệu ở Việt Nam!
Thật vậy, không thể nào hành động mà không có thông tin hay không dựa vào thông tin. Do đó, việc thu thập thông tin khoa học một cách có hệ thống qua các nghiên cứu dịch tễ học là một nhu cầu rất lớn hiện nay. Có thể nói đây là cơ hội lí tưởng để thực hiện những nghiên cứu dịch tễ học để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và qui mô để phục vụ cho một chiến lược phòng chống bệnh về lâu về dài.
Tài liệu tham khảo:
[1] Sullivan TJ, Nhu-Tuan NT. Bacterial enterpathogens in the Republic of South Vietnam. Mil Med 1971; 136:1-6.
[2] Isenbarger DW, et al. Prospective study of the incidence of diarrhoea and prevalence of bacterial pathogens in a cohort of Vietnamese children along the Red River. Epidemiol Infect. 2001 Oct;127(2):229-36.
[3] Tuyet DT, et al. Clinical, epidemiological, and socioeconomic analysis of an outbreak of Vibrio parahaemolyticus in Khanh Hoa Province, Vietnam. J Infect Dis. 2002 Dec 1;186(11):1615-20.
[4] Vu Nguyen T, et al. Etiology and epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Vietnam. Int J Infect Dis. 2006 Jul;10(4):298-308.
[5] von Seidlein, et al. A multicentre study of Shigella diarrhoea in six Asian countries: disease burden, clinical manifestations, and microbiology. PLoS Med. 2006 Sep;3(9):e353.
[6] Nato F, et al. Dipstick for rapid diagnosis of Shigella flexneri 2a in stool. PLoS ONE. 2007 Apr 18;2(4):e361.
[7] Sur D, et al. Occurrence, significance and molecular epidemiology of cholera outbreaks in West Bengal. Indian J Med Res 2007;125:772-776.
[8] Naficy A, et al. Treatment and vaccination strategies to control cholera in Sub-Saharan Refugee Settings. JAMA 1998;279:521-525.
