Năm lí do cho mắm tôm “vô tội”
(và chiến lược ngăn cấm mắm tôm là sai)?
Nguyễn Văn Tuấn
Một quyết định vội vã?
Bệnh tiêu chảy và tả bộc phát vào ngày 23/10. Khoảng một tuần sau, ngày 29/10, Sở Y tế Hà Nội cho biết có 11/14 quận thuộc Hà Nội có xuất hiện “bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm”. Ngày 30/10, giám đốc Sở Y tế Hà Nội cho biết có 30 trường hợp đã nhập viện để điều trị và “Nguyên nhân chính dẫn đến căn bệnh này là do người bệnh ăn thực phẩm sống như: mắm tôm, mắm tép, tiết canh, gỏi hải sản… trong đó có tới 90% số người mắc bệnh là do ăn mắm tôm sống.” Liền theo đó, trong ngày 30/10 UBND Thành phố Hà nội ra công lệnh tạm thời cấm sản xuất, vận chuyển, buôn bán và tiêu thụ mắm tôm trên địa bàn thành phố dù “Trong khi chưa xác định được nguyên nhân chính gây ra hàng loạt ca tiêu chảy cấp”.
Đến ngày 2/11 Bộ trưởng Y tế cho biết “Nghi phạm số một hiện nay gây ra dịch tiêu chảy cấp là mắm tôm.” Ngày 3/11 (tức đúng 10 ngày sau khi bệnh bộc phát), Bộ Y tế ban hành “Quy trình xử lý dịch tả”. Mắm tôm, qua nhận xét và đánh giá của các quan chức y tế, là thủ phạm của sự bộc phát bệnh tả. Trong suốt quá trình bộc phát của bệnh, các quan chức y tế chỉ chú trọng đến nguồn thực phẩm, mà đặc biệt là mắm tôm, nhưng ít chú trọng đến nguồn nước, một yếu tố lan bệnh đã được chứng minh hơn 100 năm nay qua 7 lần đại dịch trên thế giới.
Sở dĩ tôi phải trình bày diễn tiến của sự việc để cho thấy rằng quyết định của các giới chức y tế có phần vội vã, và quan trọng hơn hết là không dựa vào bằng chứng khoa học. Cơ sở chính cho quyết định như trình bày trên chỉ dựa vào một sự kiện: đa số người mắc bệnh có “tiền sử” ăn mắm tôm! (Liên quan đến vấn đề này, người viết đã phân tích sai lầm mang tính dịch tễ học về nhận dạng yếu tố nguy cơ qua quan sát một nhóm bệnh). Mắm tôm từ đó trở thành trung điểm của chiến lược chống bệnh. Một số doanh nghiệp và cơ sở sản xuất mắm tôm đã điêu đứng trước quyết định cấm sản xuất và phân phối mắm tôm. Thậm chí, có báo còn đi xa hơn khuyên người dân loại bỏ món ăn quốc hồn quốc túy này ra khỏi bữa ăn!
Nhưng một số bằng chứng gần đây đã bắt đầu làm cho nhiều người đặt vấn đề có phải Bộ Y tế đã quá “mạnh tay” với mắm tôm. Thật vậy, có nhiều lí do tại sao mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh và vi khuẩn tả V. cholerae không thể tồn tại trong mắm tôm.
Lí do 1: Vi khuẩn tả V. cholerae không thể tồn tại trong mắm tôm
Trong một phân tích trước đây, chúng tôi đã chỉ ra rằng mắm tôm không thể là môi trường để vi khuẩn tả sống sót hay phát triển được. Rất nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy rõ ràng rằng vi khuẩn tả chỉ phát triển mạnh và phát sinh độc tố trong môi trường nước với nồng độ muối tối ưu là 0,1% đến 4% (cỡ môi trường nước biển hay nước lợ), và ngay cả khi nồng độ muối trong nước vượt qua ngưỡng 3% thì vi khuẩn không tăng trưởng được. Nhưng mắm tôm có nồng độ muối thường khoảng 15% đến 30% (tùy pha loãng hay đặc). Với nồng độ muối đó và trong môi trường thiếu không khí thì vi khuẩn tả không thể tồn tại được.
Thật ra, trước khi khoa học chứng minh điều này, người dân nước ta ai cũng biết với nồng độ muối cao trong mắm tôm thì khó có vi khuẩn nào tồn tại được. Do đó, không ai ngạc nhiên khi thấy tất cả các mẫu mắm tôm trên cả nước được đem đi xét nghiệm đều có kết quả âm tính với vi khuẩn tả. Tính đến nay đã có 138 mẫu mắm tôm được xét nghiệm (50 ở Hà Nội, 24 ở Thành phố Hồ Chí Minh, 32 mẫu ở Thanh Hóa, 35 mẫu ở Hải Phòng, Hải Dương, và Nghệ An) và tất cả đều không hàm chứa vi khuẩn tả.
Lí do 2: Mắm tôm không thể là yếu tố gây bộc phát bệnh
Theo ông Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ: “Gần như đồng loạt tất cả các quận huyện của Hà Nội đều có dịch. Trong khi đó, các ổ dịch lại không liên quan đến nhau. Các bệnh nhân không sống cùng nhau, không ăn cùng nhau…Tuần đầu tiên phát dịch có 33 ổ dịch thì 33 bệnh nhân ăn ở những chỗ khác nhau, sống ở nhiều nơi khác nhau.” Đây là một phát biểu quan trọng mang tính dịch tễ học: nguồn lây truyền bệnh phải là một yếu tố có khả năng phát tán đi cùng một lúc tại một thời điểm ở nhiều vùng khác nhau. Yếu tố đó không thể là mắm tôm, vì nếu nguồn lây nhiễm là mắm tôm thì nó phải khu trú tại một vùng nào đó, chứ không thể tất cả mắm tôm đều có chứa vi khuẩn. Yếu tố đó rất có thể là nguồn nước bị ô nhiễm hay do ruồi bọ.
Chúng ta có thể lật ngược vấn đề: nếu nguồn xuất phát vi khuẩn tả là từ mắm tôm và có thể gây bệnh thì tỉ lệ người ăn mắm tôm bị bệnh ắt phải cao. Nhưng số liệu thực tế không phù hợp với giả thuyết này. Giả dụ trong cộng đồng có 20% người dân tuổi 15-59 ăn mắm tôm (chúng ta không biết con số này, nhưng có thể lấy một con số cao như 20% làm ví dụ). Các quan chức y tế cho biết [tính đến nay] có 159 người trong số bệnh nhân tả có ăn mắm tôm. Với con số này, có thể ước tính rằng tỉ lệ mắc bệnh ở những người ăn mắm tôm là 6 trên 100.000 người. Do đó, không thể nói rằng quá trình bộc phát bệnh là do mắm tôm gây ra.
Lí do 3: Mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh
Truy tìm các bằng chứng để “kết tội” mắm tôm, tôi chỉ thấy các quan chức y tế dựa vào thực tế là 90% (có khi con số được báo cáo là 80%) bệnh nhân có “tiền sử” ăn mắm tôm và từ đó cho rằng mắm tôm là một “nghi phạm” số 1 làm bộc phát bệnh tả. Nhưng bằng chứng này không thuyết phục và không mang tính khoa học. Không thuyết phục là vì chúng ta chưa biết trong số những người không mắc bệnh có bao nhiêu người cũng từng ăn mắm tôm. Nếu tỉ lệ ăn mắm tôm giữa hai nhóm tương đương nhau thì không thể nói mắm tôm là nguồn gây bệnh được. Không khoa học là vì con số 90% (hay 80%) đó chưa qua kiểm định để biết mối liên hệ giữa ăn mắm tôm và nguy cơ mắc bệnh là bao nhiêu. Cụm từ “ăn mắm tôm” không thể nói chung chung được, mà phải biết ăn bao nhiêu, ăn mấy lần trước khi mắc bệnh, ăn với thức ăn gì, v.v…
Nếu dựa vào logic “90% người mắc bệnh có tiền sử ăn mắm tôm, suy ra mắm tôm là nguyên nhân” thì chúng ta cũng có thể nói bởi vì 100% người mắc bệnh từng ăn cơm hay bún; suy ra, cơm và bún là nguyên nhân gây bệnh! Logic y học và dịch tễ học không cho phép chúng ta phát biểu như thế.
Tôi đã giải thích trước đây rằng cần phải phân biệt yếu tố nguy cơ và nguyên nhân. Mắm tôm có thể là một yếu tố nguy cơ như bao nhiêu yếu tố nguy cơ khác (nguồn nước, thiếu vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống, v.v…), chứ không thể nào là nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân bệnh tả là nhiễm vi khuẩn V. cholerae. Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh, nhưng yếu tố nguy cơ chỉ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Hai khái niệm này (yếu tố nguy cơ và nguyên nhân) khác nhau, và hiểu sai có thể dẫn đến nhiều sai lầm nghiêm trọng. Ấy thế mà giới báo chí vẫn liên tục cho rằng mắm tôm và thực phẩm là “nguyên nhân” gây bệnh!
Lí do 4: Giả thuyết mắm tôm không có cơ sở khoa học
Đứng trên phương diện dịch tễ học, có thể xem việc “kết tội” mắm tôm của các quan chức là một giả thuyết khoa học: giả thuyết “mắm tôm – vi khuẩn tả”, tạm viết tắt là giả thuyết H1. Giả thuyết đảo đặt ra là mắm tôm không nhiễm vi khuẩn tả, hay giả thuyết H0.
Qua phát biểu của các quan chức y tế (“mắm tôm chắc chắn là nguồn lây bệnh tả trong đợt dịch tả này” – thứ trưởng Trịnh Quân Huấn), có thể nói họ tin rằng xác suất mà mắm tôm bị nhiễm vi khuẩn tả phải là 95% trở lên. (Nếu không thì họ không sử dụng từ “chắc chắn”). Viết tắt tỉ lệ nhiễm khuẩn này là p1. Vậy theo giả thuyết H1 thì p1 = 0,95. Còn giả thuyết H0 thì p0 = 0.
Bằng chứng thực tế ở đây là trong số 138 mẫu mắm tôm đã được xét nghiệm, và không có một mẫu nào có kết quả dương tính. Câu hỏi đặt ra là bằng chứng thực tế trong thời gian qua nghiêng về giả thuyết nào? Một cách định lượng hai giả thuyết qua bằng chứng là sử dụng hàm số khả dĩ (likelihood function như tôi đã giải thích trước đây). Chỉ cần một chút tính toán chúng ta sẽ thấy bằng chứng thực tế nghiêng về giả thuyết mắm tôm không nhiễm khuẩn cao gấp 9 tỉ lần so với giả thuyết của các quan chức y tế (Xem chú thích [1] dưới đây). Nói cách khác, giả thuyết mắm tôm hàm chứa vi khuẩn tả của các quan chức y tế không phù hợp với bằng chứng thực tế.
Lí do 5: bằng chứng cá nhân
Nếu mắm tôm thực sự là “thủ phạm” hay “nguyên nhân” gây bệnh tả như Bộ Y tế khẳng định (họ dùng từ “khẳng định”) thì tất cả những người ăn mắm tôm phải mắc bệnh. Theo phương pháp phản nghiệm, nếu chỉ một người ăn mắm tôm mà không mắc bệnh thì giả thuyết đó phải bị bác bỏ. (Cũng giống như câu giả thuyết “Tất cả quạ đều màu đen” có thể bị bác bỏ nếu chúng ta quan sát được một con quạ màu đỏ). Báo Sài Gòn Tiếp Thị hôm nay cung cấp cho chúng ta nhân chứng đó. Xin trích nguyên văn bài tường thuật:
“Số phận mắm tôm lẽ ra đã phải được nhìn nhận một cách bình tĩnh ngay khi ca bệnh tả đầu tiên được phát hiện, ông Nguyễn Xuân Mịch, 73 tuổi. Ông Mịch từ Thanh Trì, Hà Nội, xuống Ninh Bình ăn cỗ. Mâm cỗ có thịt chó, mắm tôm, nhưng ông Mịch khai rằng ông là người duy nhất trong bàn ăn hôm đó không ăn mắm tôm. Cho tới nay, những người ngồi cùng mâm và có ăn mắm tôm thì không ai mắc dịch, trừ một người không ăn, ông Mịch. Vậy mà “mắm tôm” vẫn được suy đoán là “nghi can” số một trong ca bệnh tả đầu tiên của đợt dịch này.”
Chính sách y tế công cộng cần dựa vào bằng chứng khoa học
Qua các lí do vừa trình bày trên, có thể kết luận rằng mắm tôm không phải là yếu tố gây bệnh tả, và càng không phải là nguyên nhân của bệnh tả. Mắm tôm có thể là một trong những yếu tố nguy cơ, nhưng tính toán của chúng tôi cho thấy ảnh hưởng của mắm tôm đến bệnh tả (nếu có) cũng không đáng kể để tập trung nhân lực, tiền bạc và phương tiện vào việc cấm đoán và khống chế một yếu tố như thế.
Chiến lược phòng chống bệnh tả của các quan chức y tế bằng cách tập trung vào mắm tôm tôi e rằng quá thiếu cơ sở khoa học. Thật vậy, điều đáng quan tâm nhất là quyết định cấm mắm tôm của Bộ Y tế dựa vào một bằng chứng chẳng những phi khoa học mà còn rất yếu. Thật là khó tin khi đọc những phát biểu như “Chúng tôi đang nghiên cứu liệu mắm tôm có vai trò lây truyền thực sự hay không. Qua số liệu điều tra của NIHE, chúng tôi nhận thấy thời điểm đầu của dịch, 80 – 90% bệnh nhân có tiền sử ăn mắm tôm, thịt chó, rau sống. Vì vậy xác định có thể đây là thủ phạm.” Một suy luận như thế hoàn toàn không theo một chuẩn mực hay nguyên lí dịch tễ học nào mà bất cứ một sinh viên y khoa nào cũng từng biết qua.
Cần nói thêm rằng chính sách y tế công cộng thiếu cơ sở khoa học có thể gây tác hại cho nhiều người. Trong lịch sử y học đã có khá nhiều thảm họa xảy ra chỉ vì một số thuật điều trị không dựa vào bằng chứng khoa học mà dựa vào niềm tin và kinh nghiệm cá nhân. Chúng ta chưa biết chính sách cấm mấm tôm đã hay đang gây tác hại như thế nào đến kinh tế, nhưng hiện nay đã gây khó khăn cho ngành nghề sản xuất mắm tôm như báo chí phản ảnh trong thời gian gần đây. Ngay cả chính quyền địa phương cũng cảm thấy lúng túng để thi hành quyết định của của Bộ Y tế, như phản ảnh của các cơ quan chức năng ở Thanh Hoá: “Hiện, các cơ quan chức năng ở Thanh Hóa đang lúng túng trong việc thực hiện quyết định xử lý mắm tôm của Bộ Y tế. Trung tâm đang chỉ đạo cho các địa phương tiến hành khoanh vùng, ngăn chặn mọi lưu thông đối với mắm tôm, nem chua, gỏi cá... chứ không dám vội vàng tiêu hủy theo quyết định của Bộ Y tế được”.
Để tránh thêm thiệt hại cho người dân, Bộ Y tế nên rút lại quyết định ngăn cấm sản xuất và phân phối mắm tôm. Cần tập trung lực lượng y tế vào việc phòng chống dịch bệnh ở miền Trung, hơn là vào việc truy tìm vi khuẩn tả trong mắm tôm. Có tin cho biết các quan chức muốn tìm hiểu xem vi khuẩn tả có thể sống bao lâu trong mắm tôm. Nhưng dựa vào những gì y văn nói, thì việc tìm hiểu đó vô nghĩa; và trong tình huống phòng bệnh cấp bách như hiện nay việc truy tìm đó hoàn toàn … vô duyên. Giả dụ như tìm được câu trả lời thì câu trả lời đó có giúp gì cho việc phòng chống bệnh?
Như có dịp phát biểu trước đây, mục tiêu số 1 của ngành y tế và cũng là lí tưởng của y khoa là cứu người, phòng bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Chính sách y tế công cộng cần phải dựa vào bằng chứng khoa học để đem lại lợi ích cho cộng đồng. Bằng chứng khoa học từ y văn cho thấy nguồn nước và vệ sinh môi trường là các nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến bệnh tả; do đó, công tác phòng chống bệnh tả nên chú trọng vào hai yếu tố này thay vì tập trung vào một loại thực phẩm như mắm tôm mà chúng tôi đã trình bày lí do cho thấy rất có thể không có liên quan gì đến bệnh tả.
Chú thích:
[1] Cách tính hàm số khả dĩ: Hàm số khả dĩ cho giả thuyết H1 là:
và hàm số khả dĩ cho giả thuyết H0 là:
.
Do đó, tỉ số hàm khả dĩ cho H0 và H1 là: 1/(5,29)-97 = (1,89)96 (tức là 1,89 lũy thừa 96)!
