Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
Nguyễn Văn Tuấn
Bất định trong y khoa: Bạn chọn
phương án nào ?
Thử tưởng tượng rằng bạn đang ở tuổi 60, kém may mắn vì mắc bệnh tiểu đường.
Chẳng những thế, bạn còn có vấn đề huyết áp cao và nồng độ mỡ LDL và
triglyceride trong máu cũng gia tăng trong thời gian gần đây một cách đáng ngại.
Bạn quan tâm đến nguy cơ bị chết vì bạn còn trẻ (mới 60 mà), và muốn tìm phương
án điều trị tối ưu để giảm nguy cơ tử vong.
Nếu tôi trình bày một phương án điều trị giảm huyết áp, tạm gọi là phương án A,
sẽ giảm huyết áp tâm thu của bạn xuống 130 mmHg. Tôi có dữ liệu cho thấy trong
số 1000 người điều trị bằng phương án này trong vòng 1 năm, sẽ có 21 người chết
và 979 người sống. Nếu bạn chọn phương án này, tôi không biết bạn nằm trong số
không may mắn (chết) hay số sống sót. Bạn chọn phương án này không? Có lẽ
không.
OK, tôi cho bạn một lựa chọn khác. Với phương án B, huyết áp của bạn sẽ giảm
xuống còn 120 mmHg, và tôi biết rằng trong số 1000 người được điều trị bằng
phương án này, sẽ có 19 người chết và 981 người sống trong vòng 1 năm. Bây giờ
thì có lẽ bạn sẽ chọn phương án B này. Nhưng nếu tôi cho bạn biết rằng với
phương án này có thể tăng nguy cơ giảm huyết áp thậm chí đột quị, thì có lẽ bạn
phải ... ngần ngừ.
Bây giờ tôi trình bày một phương án khác là … không điều trị gì cả, mà chỉ uống
nước lọc (tạm gọi là phương án C) và cẩn thận trong ăn uống. Theo phương án "giả
dược" này, trong số 1000 người, sẽ có 22 người chết và 978 người sống. Bạn chọn
phương án A, B hay C?
Có lẽ bạn thấy chẳng có khác nhau gì giữa 3 phương án, nhất là phương án A và B
tốn tiền và có biến chứng. Nếu bạn chọn phương án C và may mắn thì còn sống (vì
xác suất sống là 97.8%) thì vẫn tương đương với chọn phương án A và có thể còn
sống (xác suất sống là 98.1%).
Nhưng nếu tôi cho bạn một phương án khác nữa (tạm gọi là phương án D), không
dùng thuốc, nhưng tự bạn điều trị bằng chế độ ăn uống, bỏ hút thuốc lá, năng tập
thể dục như đi bộ hàng ngày, v.v… Tôi biết rằng trong số 1000 người theo phương
án điều trị này trong vòng 1 năm, sẽ có 12 người chết và 988 người sống. Đến đây
thì có lẽ bạn sẽ chọn phương án này D này.
Câu chuyện mà tôi trình bày trên tuy là tưởng tượng, nhưng thật ra tôi mô phỏng
theo kết quả nghiên cứu có thật ngoài đời. Câu chuyện nói lên những bất định
trong điều trị bệnh tiểu đường. Sự bất định nằm ở chỗ dù bạn có điều trị hay
không điều trị thì vẫn có nguy cơ tử vong, và mức
độ khác biệt về nguy ơ tử vong giữa các phương pháp điều trị trong thực tế rất
thấp. Điều này có nghĩa là khả
năng mà bạn có lợi ích từ điều trị cũng rất thấp (dưới 5%).
Thế nhưng nhiều bệnh nhân (và bác sĩ nữa) nghĩ rằng dùng thuốc điều trị là mình
sẽ không mắc bệnh (tức là một suy nghĩ xác định – deterministic), nhưng trong
thực tế thì không phải như thế. Trong thực tế, chỉ có một số nhỏ “đáp ứng” thuốc
mà thôi, phần đa số còn lại thì thuốc chẳng có hiệu quả gì đáng kể, thậm chí còn
gây tác hại. Tại sao một số bệnh nhân đáp ứng trong khi nhiều bệnh nhân khác
không đáp ứng ? Câu trả lời rất phức tạp vì nó còn tùy thuộc vào gen của bạn,
nhưng cái khó khăn là chưa ai biết gen nào quyết định bạn sẽ đáp ứng hay không
đáp ứng thuốc.
Vì tình trạng bất định, cho nên nhiều phương pháp điều trị hiện hành chẳng có
bằng chứng khoa học. Để có bằng chứng, các bác sĩ phải làm nghiên cứu khoa học.
Trong thời gian gần đây, có vài công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến
những phương án mà tôi vừa trình bày. Để câu chuyện không khô khang, tôi sẽ
trình bày ngắn gọn kết quả của những nghiên cứu đó là nhận xét của tôi về những
kết quả đó.
Huyết áp, mỡ trong máu và tiểu đường
Người mắc bệnh tiểu đường thường có một số đặc điểm chính như huyết áp tăng cao
và nồng độ mỡ trong máu tăng cao. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hơn 50% bệnh
nhân tiểu đường mắc chứng cao huyết áp. Cao huyết áp và tăng nồng độ mỡ trong
máu là hai yếu tố gia tăng nguy cơ biến cố bệnh tim (như đột quị, suy tim, xơ
vữa động mạch) và tử vong vì bệnh tim mạch. Người cao huyết áp có nguy cơ đột
quị tăng gấp 2.5 lần so với người có huyết áp bình thường. Khoảng 1/4 bệnh nhân
đột quị cũng là những người mắc tiểu đường.
Từ những sự thật trên, các chuyên gia đề ra phương án điều trị bệnh tiểu đường
là giảm huyết áp ở “mức độ an toàn”, và giảm nồng độ mỡ LDL (một loại “mỡ xấu”
trong máu) hay triglyceride (cũng là một loại mỡ trong máu). Theo khuyến cáo của
Liên ủy ban về phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp (còn
gọi là JNC), mục tiêu đầu tiên trong việc điều trị bệnh nhân tiểu đường với
huyết áp tâm thu cao là giảm huyết áp xuống dưới 130 mmHg (chứ không phải như có
người hiểu lầm là giảm dưới 140 mmHg; giảm dưới 140 mmHg là cho quần thể cao
huyết áp nói chung, chứ không phải áp dụng cho bệnh nhân tiểu đường). Tuy
nhiên, chưa có bằng chứng khoa học nào để làm cơ sở cho khuyến cáo đó của JNC.
Giảm huyết áp càng thấp càng tốt?
Gần đây, một số nghiên cứu quan sát cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường có
huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg cũng là những người có nguy cơ mắc bệnh tim
mạch và tử vong thấp hơn những bệnh nhân có huyết áp cao hơn 120 mmHg. Câu hỏi
đặt ra là: ở bệnh nhân tiểu đường nếu giảm huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg có đem
lại lợi ích so với giảm huyết áp dưới trong khoảng 130-140 mmHg?
Để trả lời câu hỏi đó, các nhà nghiên cứu chia 4733 bệnh nhân tiểu đường týp 2
thành 2 nhóm: nhóm được hạ huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg (gọi là nhóm A), và
nhóm hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 140 mmHg (gọi là nhóm B). Thời gian theo dõi
gần 5 năm, và chỉ tiêu lâm sàng để đánh giá là các biến cố lâm sàng liên quan
đến bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quị, và tử vong từ các bệnh tim
mạch.
Lúc mới vào công trình nghiên cứu, cả 2 nhóm có huyết áp tâm thu trung bình
khoảng ~140 mmHg. Sau 1 năm điều trị, họ thành công giảm huyết áp trung bình
trong nhóm A xuống còn 119 mmHg (giảm 15%), và nhóm B xuống còn 133 mmHg (giảm
5%).
Kết quả cho thấy hai nhóm A và B không khác nhau về các biến cố tim mạch. Thậm
chí, nhóm A (điều trị tích cực) có nguy cơ tử vong còn cao hơn nhóm B khoảng 7%,
nhưng kết quả này không có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% dao động từ 0.85
đến 1.35). Có thể xem thêm kết quả trong bảng số liệu dưới đây.
