Chính sách y tế cần dựa vào
bằng chứng khoa học
Nguyễn Văn Tuấn
Qua những lùm xùm chung quanh chuyện cấp giấy phép lưu hành vắcxin phòng chống ung thư cổ tử cung, công chúng mới biết sơ qua “cơ chế” làm việc của Bộ Y tế. Theo thông tin từ báo chí, cơ sở để Bộ Y tế đi đến quyết định cho phép lưu hành vắcxin trong độ tuổi 10-55 là dựa vào đề nghị của công ti dược và “ý kiến độc lập” của 11 chuyên gia đầu ngành về lâm sàng, sản khoa, tiêm chủng, miễn dịch. Thế nhưng cũng dựa vào ý kiến chuyên gia, nay Bộ Y tế sửa lại chỉ định của vắcxin cho đối tượng trong độ tuổi 10-25!
Quyết định trên thoạt đầu mới xem qua mang tính dân chủ, nhưng đứng trên quan điểm của khoa học thì quyết định đó thiếu tính khoa học. Thiếu tính khoa học vì quyết định không phù hợp với bằng chứng nghiên cứu thực tế. Hai loại vắc-xin phòng chống tiền ung thư cổ tử cung được nghiên cứu ở phụ nữ tuổi từ 15 đến 26. Do đó, khái quát hóa cho phụ nữ ở độ tuổi cao hơn đòi hỏi nhiều giải trình khoa học thuyết phục hơn là ý kiến của chuyên gia.
Ý kiến của chuyên gia quan trọng, nhưng chuyên gia chỉ là “nhân vô thập toàn” với những hạn chế về kiến thức và trình độ chuyên môn, và chịu sự chi phối thậm chí tác động từ các yếu tố ngoài sự kiểm soát của cá nhân. Lịch sử y học có quá nhiều trường hợp mà ý kiến chuyên gia quá sai lầm và dẫn đến nhiều tác hại nghiêm trọng cho bệnh nhân.
Tính độc lập của chuyên gia cũng cần phải xem xét minh bạch. Rất khó mà nói thế nào là "ý kiến độc lập", nhất là trong bối cảnh các chuyên gia đều không ít thì nhiều nhận tài trợ của các công ti dược qua nhiều hình thức khác nhau. Nhận tài trợ từ công ti dược là chuyện bình thường (không có tài trợ từ các công ti này y học nước ta khó phát triển). Do đó, nói như thế không có nghĩa là các chuyên gia chịu ảnh hưởng của các công ti dược, nhưng một điều hết sức quan trọng là các chuyên gia này phải tự khai báo họ nhận tài trợ từ ai và bao nhiêu. Ở nước ngoài, bất cứ ai ngồi trong các hội đồng khoa học hay công bố bài báo khoa học đều bắt buộc phải công bố những mối liên hệ của mình với các công ti dược để công chúng có thể phán xét.
Chính sách y tế công cộng và thực hành lâm sàng ngày nay dựa vào
bằng chứng khoa học (còn gọi là y học thực chứng –
evidence-based medicine). Bằng chứng khoa học thường được thu
thập và đúc kết từ những nghiên cứu khoa học được công bố trên
các tập san khoa học có hệ thống bình duyệt nghiêm chỉnh. Bằng
chứng khoa học không phải là những phát biểu của các chuyên gia,
cũng không phải là những quan sát ban đầu chưa qua phân tích,
chưa qua bình duyệt chuyên môn. Thật vậy, trong các thang bậc về
giá trị khoa học,
ý
kiến của các chuyên gia (bất kể chuyên gia là giáo sư tiến sĩ)
có giá trị khoa học thấp nhất.
Bằng chứng khoa học có giá trị cao nhất là những công trình nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial, còn gọi là RCT) hay những công trình phân tích tổng hợp các nghiên cứu RCT. Trong một nghiên cứu RCT, đối tượng được phân nhóm một cách ngẫu nhiên, được theo dõi một thời gian (thường là 2-3 năm) để ghi nhận các biến cố lâm sàng. Vì phân chia ngẫu nhiên, nên nghiên cứu RCT đảm bảo tính khách quan của dữ liệu thu thập được. Chính vì tính khách quan này mà các nghiên cứu RCT là tiêu chuẩn vàng để học hỏi và đánh giá hiệu quả của một liệu pháp điều trị hay một loại thuốc. Phần lớn những chỉ dẫn thực hành lâm sàng và chính sách y tế công cộng ngày nay đều phải dựa vào kết quả của các nghiên cứu này.
Nhưng những nghiên cứu RCT thường được thực hiện trên một số đối tượng với những tiêu chuẩn cụ thể. Chẳng hạn như vắc-xin Gardasil được nghiên cứu hai RCT. Nghiên cứu thứ nhất (có tên là FUTURE I) tiến hành trên 5455 phụ nữ tuổi từ 16 đến 24. Nghiên cứu thứ hai (FUTURE II) tiến hành trên 12.167 phụ nữ tuổi từ 15 đến 26. kết quả của cả hai nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả của vắc-xin dao động từ 98% đến 100% ngăn ngừa tiền ung thư. Vắc-xin Cervarix được nghiên cứu trên 18.644 phụ nữ, tuổi từ 15 đến 25. Nói tóm lại các nghiên cứu gốc được tiến hành ở những phụ nữ tuổi từ 15 đến 26.
Bất cứ ai từng học qua về phương pháp khoa học (scientific method) đều phải biết khái niệm “external validity” mà tôi tạm dịch là “hợp lí ngoại tại”. Xin nhắc lại một khái niệm cơ bản: thuật ngữ hợp lí (validity) ở đây phải hiểu là đề cập đến sự thật hay “chân lí” của các phát biểu, suy luận, hay kết luận. Do đó, tính hợp lí ngoại tại của một nghiên cứu liên quan đến khả năng mà kết quả và kết luận của nghiên cứu có thể áp dụng cho một quần thể lớn hơn ở một địa phương và thời điểm khác. Nếu nghiên cứu được thực hiện trên những đối tượng tuổi từ 15 đến 26, và dựa vào nguyên lí của y học thực chứng, hiệu quả lâm sàng chỉ có thể đánh giá cho các đối tượng nữ dưới 27 tuổi.
Trong thực tế, đã có một số ý kiến của các chuyên gia Úc đề nghị áp dụng vắc-xin cho những đối tượng tuổi từ 11 đến 45. Có người thậm chí còn đề nghị tiêm chủng cả nam giới. Nhưng như tôi đề cập trên, vì ý kiến của chuyên gia có giá trị khoa học thấp nhất, nên các giới chức y tế không thể thực hiện theo những ý kiến này. Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) và Hội Ung thư Mĩ khuyến cáo không nên tiêm chủng vắcxin cho nữ trên 26 tuổi. Tham khảo những tiêu chuẩn khoa học trên đây, dễ dàng thấy quyết định ban đầu của Bộ Y tế thiếu cơ sở khoa học.
Quyết định phải dựa vào dữ liệu khoa học và cân nhắc lợi và hại ở qui mô cộng đồng. Về lợi ích của vắcxin, chúng ta có thể làm một bài toán đơn giản. Mỗi năm nước ta có khoảng 6.000 phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư cổ tử cung (UTCTC). (Cần nói thêm rằng tỉ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung ở nước ta thuộc vào hàng cao nhất thế giới). Hai loại vắcxin (Gardasil và Cervarix) có hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư, chứ không hẳn là ung thư. Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa biết vắcxin có thể ngăn ngừa bao nhiêu ca ung thư. Tuy nhiên, dựa vào quá trình phát triển của bệnh và thời gian hiệu nghiệm của vắcxin, có thể ước tính rằng vắcxin ngăn ngừa khoảng 51% các ca UTCTC. Nói cách khác, nếu tất cả (xin nhấn mạnh “tất cả”) phụ nữ trong độ tuổi <27 được tiêm chủng, thì mỗi năm chúng ta có thể giảm được khoảng 3.000 ca UTCTC.
Về tác hại, dữ liệu nghiên cứu cho thấy cả hai vắcxin đều an toàn. Ngoài ra, kinh nghiệm tiêm chủng đại trà ở Mĩ, Anh, và Úc cho thấy vắcxin rất an toàn, chưa có sự cố nghiêm trọng nào xảy ra. Tuy nhiên, có người nêu vấn đề đạo đức. Các yếu tố gây nên ung thư cổ tử cung thì rất nhiều, nhưng một xu hướng chung là nguy cơ bị ung thư tăng theo tỉ lệ thuận với số lần quan hệ tình dục của phụ nữ. Vì thực tế trên và vì chức năng phòng ngừa, cho nên vắc-xin phải được sử dụng trong các phụ nữ ở độ tuổi vị thành niên hay tuổi đôi mươi. Và điều này đã gây ra tranh cãi về y đức khá gay gắt tại các nước như Mĩ, bởi vì nếu tiêm vắc-xin các trẻ em ở độ tuổi này cũng có thể là gửi một tín hiệu để các em tự do quan hệ tình dục (vì họ nghĩ đã có vắc-xin thì không cần lo gì đến ung thư!) Khó có thể đánh giá thấp ảnh hưởng của khía cạnh tâm lí đạo đức này!
Vấn đề chi phí cần phải được đặt ra, bởi vì Nhà nước không hỗ trợ trong việc tiêm chủng vắcxin ngừa UTCTC. Giá mỗi liều vắcxin dao động từ 35 đến 100 USD, và mỗi đối tượng phải tiêm 3 liều, do đó chi phí cho mỗi phụ nữ là 105 đến 300 USD. Cố nhiên, đối với phần lớn phụ nữ ở nông thôn, nơi mà thu nhập quân bình còn thấp hơn 700 USD/năm, thì một chi phí như thế là không tưởng. Nhưng giả định rằng tất cả phụ nữ trong độ tuổi 10-25 ở nước ta đều tiêm chủng thì xã hội sẽ chi ra khoảng 2 đến 6 tỉ USD (tùy theo giá mỗi liều vắcxin là 100 USD hay 35 USD). Đó là một chi phí rất lớn để ngăn ngừa 3000 trường hợp UTCTC mỗi năm.
Do đó, vấn đề đặt ra cho các giới chức y tế là tìm một mô hình tối ưu (hiểu theo nghĩa chi phí thấp nhất nhưng đem lại hiệu quả lâm sàng cao nhất) để nhận dạng những phụ nữ có nguy cơ cao và khuyến khích vắcxin ở những phụ nữ này (thay vì tiêm chủng đại trà không dựa vào tiêu chuẩn nào). Nhưng để có mô hình này cần phải có nhiều nghiên cứu dịch tễ học và phân tích kinh tế. Hiện nay, nước ta thiếu các dữ liệu khoa học liên quan đến hai khía cạnh này. Vì thiếu dữ liệu nên một số quyết định và chính sách y tế phải dựa vào ý kiến chuyên gia và đã dẫn đến những sai lầm đáng tiếc. Đã đến lúc các chính sách y tế phải dựa vào bằng chứng khoa học.
