Thịt chó và bệnh tả: nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyễn Văn Tuấn
Nhân phát biểu của ông Jean-Marc Olive trên báo chí Tây phương rằng thịt chó là nguyên nhân bệnh tả, tôi thấy cần phải nhắc lại để phân biệt giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Đây là vấn đề khái niệm đã được bàn từ năm ngoái khi dịch tả xảy ra, nhưng thiết tưởng chủ đề này vẫn chưa mất thời gian tính …
Ngày xưa người ta thường nhạo báng rằng giới y khoa chỉ đếm được từ 0 đến 1. Zero là không có bệnh, 1 là mắc bệnh. Bệnh hay không bệnh như trắng với đen, như không với có, không có gì phải bàn cãi. Nhưng bây giờ thì chúng ta biết rằng bệnh hay không bệnh không phải đơn giản như thế, nhất là với các bệnh truyền nhiễm và mãn tính. Chúng ta chẩn đoán bệnh loãng xương bằng cái gọi là “chỉ số T”, tiểu đường bằng nồng độ insulin hay glucose. Chẳng hạn như nếu bệnh nhân có chỉ số T của mật độ xương thấp hơn -2,5 thì chẩn đoán là “loãng xương”. Câu hỏi đặt ra là nếu bệnh nhân có chỉ số T = -2,45 có nên chẩn đoán loãng xương hay không? Ở đây không phải là chỗ để bàn câu trả lời, nhưng chỉ mượn câu hỏi để nói rằng cái chuỗi sinh học đi từ không bệnh đến bệnh là một dãy liên tục, chứ không phải chỉ có 0 với 1 như cái thời y học còn trong thời “sơ khai” nữa. Có thể xem đó là một dãy số từ 0, 0.01, 0.02, 0.03, … đến 1. Do đó, có người xem chẩn đoán là một xác suất, và xác suất là tri thức.
Đối với dịch tễ học, tri thức được phát triển qua hai khía cạnh: nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Nhưng trước khi bàn về sự phân biệt giữa hai khái niệm này, cần phải quán triệt khái niệm “nguy cơ” (tiếng Anh là risk). Nguy cơ mắc bệnh là xác suất mắc bệnh trong một thời gian phơi nhiễm nhất định ở một cộng đồng dân số. Nó cần tính thời gian, đo lường, và bản chất là xác suất. Nguy cơ không có trắng với đen, mà chỉ có khả dĩ, và khả dĩ được đo bằng xác suất.
Nguyên nhân (cause) là yếu tố sinh học trực tiếp gây nên bệnh. Chẳng hạn như vi khuẩn V. cholerae trực tiếp gây bệnh tả. Bệnh tả chỉ có một nguyên nhân, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ. Yếu tố nguy cơ (risk factor) là một yếu tố -- qua các cơ chế gián tiếp hay trực tiếp -- làm tăng nguy cơ mắc bệnh của một cá nhân. Chẳng hạn như uống nước bị ô nhiễm không đun sôi là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh dịch tả. Một yếu tố nguy cơ có thể là một nguyên nhân mắc bệnh, nhưng phải hội đủ một số điều kiện nhất định. Mối liên hệ giữa nguyên nhân và bệnh mang tính nhân-quả (cause-and-effect relationship), nhưng mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh mang tính tương quan (correlational relationship).
Yếu tố nguy cơ là một khái niệm mang tính bao quát được đề xuất từ thập niên 1960 (W. Kannel là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “risk factor” vào năm 1961) để mô tả những bệnh mãn tinh phức tạp như bệnh tim và ung thư. Phân biệt được khái niệm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ giúp cho nhận thức về bệnh lí cũng như tìm những biện pháp phòng chống bệnh có hiệu quả hơn. Không phân biệt được hai khái niệm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân có thể dẫn đến hiểu lầm và có những hành động không thích hợp và có thể gây tác hại đến một quần thể lớn.
Gần đây, trên các báo đại chúng người ta nói đến thịt chó là nguyên nhân của bệnh tả mới bộc phát trong thời gian qua. Trước đó có phát biểu khẳng định rằng mắm tôm là nguyên nhân của sự bộc phát bệnh tả vào tháng 10 năm ngoái. Nhưng bây giờ thì mắm tôm đã được “minh oan”, và thịt chó được “diễu hành” trên báo chí quốc tế như là một “cause” (nguyên nhân) gây bệnh tả. Ngoài vấn đề thiếu bằng chứng, việc sử dụng từ “nguyên nhân” là một sai lầm khác. Ở đây, tôi muốn bàn đến các tiêu chuẩn khoa học để xác định một yếu tố nguy cơ là nguyên nhân như sau.
Tiêu chuẩn để xác định nguyên nhân
Như nói trên, một yếu tố nguy cơ có thể là một nguyên nhân, nhưng cũng có thể không phải là nguyên nhân, gây bệnh. Nếu thịt chó là nguyên nhân bệnh tả thì phải hội đủ 5 điều kiện sau đây:
· sinh học -- mối liên hệ giữa thịt chó và bệnh tả có cơ sở sinh học (như đột biến gien, biến thể DNA, vi khuẩn, v.v…);
· thời gian -- việc ăn thịt chó phải xảy ra trước khi mắc bệnh tả;
· liên hệ theo tính liều lượng -- nguy cơ mắc bệnh tả ở những người ăn thịt chó phải cao hơn nguy cơ ở những người không ăn thịt chó, VÀ phải chứng minh rằng người ăn càng nhiều thịt chó có nguy cơ mắc bệnh càng cao, ăn ít có nguy cơ mắc bệnh càng thấp;
· nhất quán -- mối liên hệ đó phải được “chứng minh” trong nhiều quần thể và nhiều nghiên cứu độc lập, chứ không phải chỉ một quần thể hay một nghiên cứu; và
· can thiệp -- nếu ngưng ăn thịt chó thì sẽ giảm nguy cơ hay không mắc bệnh tả.
Yêu cầu số 1 của 5 điều kiện trên là phải có lí do sinh học. Không có lí do sinh học thì hoàn toàn không thể nói ăn thịt chó là nguyên nhân của bệnh tả. Nếu giả thiết rằng thịt chó chứa vi khuẩn nào đó gây bệnh tả, thì phải chứng minh cho được vi khuẩn đó gây bệnh tả. Trong y học nói riêng, và khoa học nói chung, xác định một vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi nghiên cứu nghiêm chỉnh và thời gian. Nói một cách ngắn gọn, một vi khuẩn (hay một yếu tố sinh học) là nguyên nhân gây bệnh nếu hội đủ 4 tiêu chuẩn (hay bốn bước) sau đây:
· thứ nhất, vi khuẩn đó phải tồn tại ở số lượng lớn trong tất cả bệnh nhân, nhưng không tồn tại trong những người không mắc bệnh;
· thứ hai, vi khuẩn đó phải được tách ra từ cơ thể bệnh nhân và có thể nuôi cấy trong môi trường thí nghiệm (mẻ cấy vi khuẩn);
· thứ ba, khi vi khuẩn nuôi trong môi trường thí nghiệm cấy vào con người bình thường sẽ làm cho người đó mắc bệnh; và
· thứ tư, khi vi khuẩn cấy vào người và gây bệnh được tách ra phải chính là vi khuẩn được tách ra ở bước 2 (tức là khi cấy vào con người ở bước ba vi khuẩn không đột biến thay đổi).
Dựa vào các tiêu chuẩn trên, vào thế kỉ 19, Robert Koch đã chứng minh rằng V. cholerae chính là vi khuẩn gây bệnh tả. Ngày nay chúng ta biết rằng tất cả những người mắc bệnh tả đều bị nhiễm vi khuẩn, nhưng họ phải hấp thụ trên một triệu vi khuẩn V. cholerae thì triệu chứng và bệnh mới phát sinh.
Nhìn qua những tiêu chuẩn khoa học trên, chúng ta thấy không dễ gì xác định thịt chó là nguyên nhân của bệnh tả. Thật ra, rất khó xác định bất cứ thực phẩm nào là nguyên nhân của bệnh! Nếu là người hiểu và thấm nhuần nguyên lí dịch tễ học, chẳng ai dám nói có thể nói đến nguyên nhân, mà chỉ khiêm tốn nói đến yếu tố nguy cơ.
Do đó, điểm qua các tiêu chuẩn mà tôi vừa trình bày trên, chưa thể kết luận gì về ảnh hưởng (nếu có) của thịt chó đến bệnh tả. Chúng ta chưa thấy bất cứ một nghiên cứu nào được công bố trong y văn về mối liên hệ giữa thịt chó và bệnh tả. Chúng ta chưa thấy bất cứ một bằng chứng nào về mối liên hệ giữa thịt chó và bệnh tả hội đủ 5 tiêu chuẩn khoa học và 4 tiêu chuẩn sinh học trên. Như vậy, phát biểu rằng thịt chó là một nguyên nhân bệnh tả là rất sai lầm, sai từ lí thuyết dịch tễ học đến sai về khái niệm định danh, và sai về qui ước khoa học.
Vậy thì yếu tố nào là yếu tố nguy cơ của bệnh tả? Trong phần sau đây tôi sẽ trình bày bằng chứng trong y văn để cho thấy bệnh tả có nhiều yếu tố nguy cơ, và phần lớn là liên quan đến nguồn nước và vệ sinh cá nhân.
Các yếu tố nguy cơ bệnh tả
Rất tiếc là cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nguy cơ và qui mô bệnh dịch tả được công bố trên các diễn đàn y học quốc tế, nên chúng ta chưa biết rõ các yếu tố nguy cơ bệnh dịch tả ở nước ta là gì. Có khả năng có nghiên cứu công bố trên các tập san ở trong nước nên thông tin chưa phổ biến ra ngoài. Do đó, tôi dựa vào y văn nước ngoài để trình bày trong phần bàn về các yếu tố nguy cơ của bệnh dịch tả.
Trong thời gian 1991-2001, cả nước ghi nhận có 17.385 trường hợp bệnh dịch tả; trong số này, 28% xảy ra ở phía nam miền Trung, 27% ở các bờ biển phía bắc miền Trung. Tỉ lệ phát sinh là 2,7 trên 100.000 dân số. Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận qua các trường hợp này liên quan đến nguồn nước: lượng mưa nhiều, nước uống thiếu vệ sinh hay bị nhiễm trùng, và thiếu cầu tiêu, cầu tiểu [1].
Kinh nghiệm từ các vụ bộc phát bệnh tả tại một số nước trên thế giới cung cấp cho chúng ta nhiều yếu tố nguy cơ đáng chú ý. Trong thời gian 2001 đến 2004, bệnh dịch tả bộc phát ở tỉnh Sistan-va-Baluchestan (Iran), với 2.242 ca bệnh tiêu chảy, trong đó 90 ca dương tính với vi khuẩn V. cholerae O1 E1-Tor chủng Ogawa. Các nhà nghiên cứu Iran đã làm một việc có ý nghĩa: họ tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để hệ thống hóa đặc điểm vùng bị nhiễm vi khuẩn và nhận dạng các yếu tố nguy cơ [2]. Qua kết quả phân tích dữ liệu, các yếu tố nguy cơ sau đây được phát hiện (Bảng 1):
|
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tả qua kết quả nghiên cứu ở Iran |
|
|
Yếu tố nguy cơ |
Tỉ số nguy cơ (relative risk) |
|
Uống nước và bia từ các hàng quán bên lề đường |
10,2 |
|
Không rửa tay sau khi đi tiêu hay đi tiểu |
22,1 |
|
Không rửa tay trước khi ăn uống |
3,6 |
|
Ăn thức ăn còn dư lại từ hôm trước |
4,0 |
|
Uống nước giếng / sông |
2,8 |
|
Chú thích diễn giải số liệu: Tỉ số nguy cơ liên quan đến một yếu tố nguy cơ có thể diễn dịch qua một ví dụ như sau: những người đi tiêu / tiểu mà không rửa tay có nguy cơ mắc bệnh dịch tả, tính trung bình, cao hơn 22,1 lần so với những người có rửa tay sau khi đi tiêu hay đi tiểu. |
|
Kết quả phân tích trên cho thấy các yếu tố nguy cơ nguy hiểm nhất là không rửa tay sau khi đi tiêu / tiểu và trước khi ăn uống. Uống nước sông hay nước giếng cũng là một yếu tố quan trọng. Ngoài ra, kết quả của họ còn cho thấy đàn ông có nguy cơ mắc bệnh cao hơn phụ nữ đến 3,7 lần, và người mù chữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người biết chữ khoảng 6 lần.
Năm 1997, bệnh dịch tả bộc phát ở vài vùng ở Tanzania [3]. Các nhà nghiên cứu tận dụng “cơ hội” này để tiến hành một nghiên cứu dịch tễ học và kết quả cung cấp cho chúng ta một số yếu tố nguy cơ có vẻ “gần” với những đặc điểm sinh sống ở nước ta (Bảng 2).
|
Bảng 2. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tả qua kết quả nghiên cứu ở Tanzania
|
|
|
Yếu tố nguy cơ |
Tỉ số nguy cơ |
|
Dự đám tang gần đây |
2,7 |
|
Nhà có vách làm bằng bùn |
1,7 |
|
Trần nhà không có tole hay ngói |
2,0 |
|
Không có cầu tiêu / nhà xí trong nhà |
11,4 |
|
Uống nước không đun sôi |
1,9 |
|
Tắm sông |
11,4 |
|
Ăn cá khô |
13,0 |
|
Ăn tôm và tôm khô |
3,1 |
|
Ăn rau cải sống (không nấu chín) |
1,3 |
|
Chú thích diễn dịch: xem bảng 1. |
|
Kết quả trên một lần nữa cho thấy các yếu tố như nguồn nước uống, nhà xí, tắm sông (và ngạc nhiên thay, ăn cá khô) là những yếu tố rất quan trọng có liên quan đến bệnh dịch tả. Chú ý trong danh sách “yếu tố nguy cơ” trên cũng khá phù hợp với một bản tin gần đây trên báo Tuổi Trẻ, mà theo đó, “Tại tỉnh Hải Dương (mới phát hiện có người mắc bệnh khoảng ba ngày nay) nhưng số bệnh nhân đã xấp xỉ 100 người, phần lớn trong số này cùng ăn cỗ tại một đám tang, với các thực phẩm truyền thống như thịt lợn, bò, giò chả.” Tất nhiên, dự đám tang không phải là nguyên nhân, nhưng chỉ là một yếu tố nguy cơ gián tiếp!
Nói tóm lại, nguyên nhân khác với yếu tố nguy cơ. Bệnh tả có một nguyên nhân (đó là vi khuẩn V. cholerae) nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ. Phần lớn các yếu tố này liên quan đến nguồn nước, vệ sinh cá nhân, và vệ sinh thực phẩm. Thịt chó, cũng như các thực phẩm khác, có thể là một yếu tố nguy cơ chứ không thể là nguyên nhân của bệnh tả. Thật ra, cho đến giờ phút này, chúng ta vẫn chưa có bằng chứng khoa học để phát biểu rằng thịt chó là một yếu tố nguy cơ của bệnh tả [4]. Chúng tôi vẫn nghĩ rằng bất cứ một biện pháp phòng bệnh nào cũng nên dựa vào bằng chứng khoa học chứ không nên dựa vào cảm tính hay niềm tin, vì trong quá khứ hành động theo cảm tính và niềm tin đã gây tác hại đến cộng đồng.
Nhưng bằng chứng khoa học chỉ có thể thu thập qua nghiên cứu có phương pháp. Mặc dù bệnh dịch tả không mới ở nước ta, nhưng cho đến nay các thông tin về qui mô, yếu tố nguy cơ của bệnh vẫn còn quá khiêm tốn, nếu không muốn nói là “chẳng có gì”. Điều này rất tương phản với các nước khác, kể cả các nước Phi châu, nơi mà họ thu thập thông tin khá đầy đủ để đi đến những chương trình y tế dự phòng rất hữu hiệu. Đây là thời điểm lí tưởng để thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học tìm hiểu về quá trình bộc phát bệnh cũng như các yếu tố địa phương và cá nhân có liên quan đến bệnh. Những thông tin này rất cần cho việc hoạch định một chiến dịch phòng ngừa bệnh trong tương lai.
Chú thích
[1] Kelly-Hope LA, Alonso WJ, Thiem VD, Anh DD, Canh do G, Lee H, Smith DL, Miller MA. Geographical distribution and risk factors associated with enteric diseases in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2007 Apr;76(4):706-12.
[2] Izadi S, Shakeri H, Roham P, Sheikhzadeh K. Cholera outbreak in southeast of iran: routes of transmission in the situation of good primary health care services and poor individual hygienic practices. Jpn J Infect Dis. 2006 Jun;59(3):174-8.
[3] Acosta CJ, Galindo CM, Kimario J, Senkoro K, Urassa H, Casals C, Corachan M, Eseko N, Tanner M, Mshinda H, Lwilla F, Vila J, Alonso PL. Cholera outbreak in southern Tanzania: risk factors and patterns of transmission. Emerg Infect Dis. 2001;7(3 Suppl):583-7.
[4] Nếu ai có bất cứ bằng chứng nào về mối liên quan giữa thịt chó và bệnh tả, xin chia sẻ với chúng tôi. Cần nói thêm rằng nếu có nhiều người mắc bệnh tả báo cáo rằng họ từng ăn thịt chó trước đây thì đây không phải là bằng chứng khoa học của mối liên quan giữa thịt chó và bệnh tả.
