Phòng chống bệnh phải dựa vào bằng chứng khoa học!
Nguyễn Văn Tuấn
Tôi thành thật cám ơn bạn Phạm Văn Linh đã có ý kiến phản hồi về những ý kiến và đề nghị của tôi liên quan đến bệnh tả trong thời gian qua. Tôi cảm thấy lúng túng không biết nên thảo luận như thế nào cho hợp lí khi thấy nội dung của phản hồi là những “ý kiến cá nhân”. Ý kiến cá nhân -- cho dù cá nhân đó là một giáo sư hay một nghiên cứu sinh hay một quan chức -- thường mang tính chủ quan. Mà chủ quan thì không mang tính khoa học. Thảo luận về y học mà không dựa vào khoa học thì tôi e rằng khập khiễng. Tuy nhiên, tôi muốn nhân cơ hội này để trình bày một số ý kiến và bình luận mới với mong muốn làm sáng tỏ thêm một số vấn đề mang tính thời sự liên quan đến vấn đề chiến lược phòng ngừa bệnh tả.
Ai cũng biết Bộ Y tế là cơ quan quản lí y tế cao nhất ở nước ta. Nhưng vị thế hành chính đó không có nghĩa là bất cứ phát biểu hay chiến lược nào của Bộ đều đúng và chính xác. Mới đây, Bộ đã thừa nhận sai sót trong vấn đề định danh bệnh tả, và phải đợi đến khi nhiều ý kiến của các chuyên gia ngoài Bộ phát biểu, thì người chịu trách nhiệm cao nhất trong Bộ mới thừa nhận sai sót đó. Chưa hết, mới hôm qua đây, Bộ đưa ra hai con số không ăn khớp nhau. Bộ trưởng Bộ Y tế cho biết “tính từ ngày 23-10 đến nay đã có khoảng 1.500 người nhập viện, 159 người trong số này dương tính với vi khuẩn tả. […] tôi cũng công bố 15% tổng số ca tiêu chảy cấp là do vi khuẩn tả”. Nếu con số 15% là đúng (159 ca bị nhiễm vi khuẩn tương đương với 15% tổng số ca bệnh tiêu chảy), thì tổng số ca bệnh tiêu chảy phải là 1060, chứ không phải 1500. Vậy thì câu hỏi đặt ra là: có bao nhiêu trường hợp bệnh tiêu chảy cấp tính? Nếu con số 1500 bệnh tiêu chảy cấp tính là đúng, thì con số 15% ắt phải sai. Thế thì câu hỏi là: có bao nhiêu trường hợp tiêu chảy với dương tính vi khuẩn V. cholerae? Bao nhiêu đó cũng đủ cho thấy cần phải xem xét cẩn thận những phát biểu của các nhà chức trách, chứ không thể lấy đó làm chân lí được.
Thật là phi khoa học khi một quan chức cao cấp trong ngành y tế phát biểu rằng “mặc dù chưa khẳng định được nguồn gốc của khuẩn”, nhưng lại “khẳng định vi khuẩn tả xuất phát từ thực phẩm, không chỉ mắm tôm mà bất cứ thực phẩm nào”. Con đường từ “chưa khẳng định” đến “khẳng định” ngắn quá. Dễ dàng quá. Đơn giản quá. Thú thật, tôi ngạc nhiên đến sững sờ về phát biểu trên! Sững sờ trước cái logic trên đến nỗi không nói thành lời.
Hay như một phát biểu hôm nay về lí do không sử dụng vắc-xin phòng ngừa (“Lý do là hiệu quả của loại văcxin này rất thấp, chỉ đạt 60-70% (các văcxin thông thường phải gần 100%), nghĩa là khoảng 1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh”) cũng không dựa vào bằng chứng khoa học. Xin nhắc lại rằng nghiên cứu của Viện vệ sinh dịch tễ học công bố trên Tập san Lancet vào năm 1997 cho thấy tiêm chủng vắc-xin cho 51975 người ở Huế cho thấy hiệu quả phòng chống bệnh tả dao động từ 66% (người lớn) đến 68% (ở trẻ em dưới 5 tuổi) và các tác giả kết luận rằng: tiêm chủng ngừa có hiệu quả phòng bệnh chống lại vi khuẩn V. cholerae El Tora (tức vi khuẩn đang hiện hành ở Việt Nam) [xem Trach DD et al, Lancet 1997; 349:231-235]. Tôi chưa thấy vắc-xin phòng chống bệnh tả nào có hiệu quả 100%.
Bàn về logic khoa học, tôi thấy thật là sai lầm nếu dựa vào con số 80% những người mắc bệnh “tiêu chảy cấp” có “tiền sử” ăn mắm tôm để đi đến kết luận rằng mắm tôm là nghi can số 1, là nguyên nhân gây bệnh. Một bác sĩ lâm sàng có thể hiểu sai và có thể châm chước được, nhưng một quan chức y tế công cộng mà hiểu sai vì rất đáng quan tâm (vì hệ quả của y tế công cộng là ảnh hưởng đến một quần thể). Tôi ngạc nhiên và tự hỏi dựa vào nguyên lí dịch tễ học nào để phát biểu như thế. Như tôi đã chỉ ra trước đây, cần phải phân biệt nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, cũng như phân biệt hai sự việc: “trong số những người mắc bệnh tả, có bao nhiêu từng ăn mắm tôm” và “trong số những người ăn mắm tôm, có bao nhiêu người mắc bệnh tả”. Hiểu lầm hai sự việc này có thể dẫn đến quyết định sai lầm. Và, chúng ta đã chứng kiến sai lầm.
Nhu cầu bằng chứng khoa học
Hoạch định chiến lược phòng bệnh mà không dựa vào bằng chứng khoa học rất nguy hiểm, bởi vì một chiến lược như thế có thể gây tác hại cho hàng triệu người [1]. Tôi khẳng định rằng thực hành lâm sàng và y tế công cộng phải và nên dựa vào bằng chứng khoa học.
Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút ra từ những nghiên cứu đã qua thẩm định và được công bố trên các tập san y học chuyên môn. Bằng chứng khoa học không phải là những phát biểu của các quan chức, cũng không phải là những quan sát ban đầu chưa qua phân tích, chưa qua bình duyệt chuyên môn. Cho đến nay, có thể nói rằng hầu hết, nếu không muốn nói là tất cả, những phát biểu của Bộ Y tế liên quan đến không có cơ sở khoa học.
Đã không có dữ liệu khoa học thì không thể nói rằng quyết định “tạm ngưng việc vận chuyển mắm tôm trong nội tỉnh cũng như ra tỉnh ngoài. Hiện tại, mắm tôm sẽ tạm cấm sử dụng” là “hoàn toàn đúng đắn” được. Đúng ở khía cạnh nào? Ngăn ngừa được bệnh tả? Thật ra, biện pháp đó chưa ngăn ngừa bệnh tả; ngược lại, các ca bệnh càng ngày càng tăng. Vậy thì chưa thể xem đó là biện pháp “hoàn toàn đúng đắn” được.
Nếu quyết định cấm đoán mắm tôm của Bộ Y tế là “hoàn toàn đúng đắn”, chúng ta kì vọng rằng các mẫu mắm tôm xét nghiệm phải có vi khuẩn tả. Nhưng báo chí cho chúng ta biết rằng 50 mẫu mắm tôm được đem đi xét nghiệm khuẩn tả và kết quả hoàn toàn âm tính! Hơn thế nữa, đã có nhiều trường hợp bệnh tả và tiêu chảy mà không có “tiền sử” ăn mắm tôm. Như vậy thì làm sao có thể nói rằng biện pháp can thiệp vào mắm tôm của Bộ Y tế là “hoàn toàn đúng đắn” được? Không một logic nào (ngoại trừ ngụy khoa học) cho phép bất cứ một nhà khoa học nào nói như thế.
Chúng ta chưa biết hệ quả của việc cấm đoán này ra sao (có bao nhiêu cơ sở sản xuất mắm tôm đang lâm vào cảnh khó khăn, có bao nhiều người mất việc, có bao nhiêu hộ lâm vào cảnh nợ nần), nhưng chúng ta đã thấy báo chí phản ảnh hàng quán đìu hiu như báo chí phản ảnh hôm nay. Tôi tin rằng không ai muốn để xảy ra một hệ quả kinh tế như thế, nhất là quyết định đó không dựa vào cơ sở khoa học.
Bằng chứng khoa học: nước quan trọng hơn mắm tôm
Tôi cảm thấy những ý kiến của bạn Phạm Văn Linh (như “trong số bị tiêu chảy chỉ khoảng 20% có biểu hiện tiêu chảy cấp nguy hiểm”) hoặc là sai lầm hoặc không có cơ sở khoa học. Tôi cũng ngạc nhiên là tác giả sử dụng trạng từ “chỉ”! Hai mươi phần trăm mà “chỉ” thì tôi e rằng đánh giá thấp thực trạng? Cần nói thêm rằng số 80% còn lại cũng mắc bệnh nhưng nhẹ hơn. Nếu 1000 người mắc bệnh tiêu chảy thì (theo tác giả) có 200 người biểu hiện tiêu chảy nguy hiểm, tức đe doạ đến tính mạng; tôi không thể xem nhẹ vấn đề khi có đến 200 người mắc bệnh. Có thể đứng trên mặt con số thống kê 20% thấp hơn 80%, nhưng ở đây, chúng ta đang bàn về con người và con số 20% nói đến con người (chứ không phải một sự vật). Xin nhắc lại một số bằng chứng khoa học trong y văn như sau:
- Khoảng 20% những người bị nhiễm vi khuẩn V. cholerae mắc bệnh tả, kể cả tiêu chảy; và trong số 20% này, khoảng 10-20% ở tình trạng nặng (như mửa ói). Số 80% còn lại có khả năng phát bệnh tả, nhưng chưa có triệu chứng (asymptomatic);
- Nghiên cứu từ Việt Nam vào thập niên 1970s và sau này cho thấy trong số những bệnh nhân tả, khoảng 40% bị nhiễm vi khuẩn V. cholerae và kế đến là vi khuẩn Shigella spp (khoảng 37%), E. coli (15%) và Salmonella (9%) [3;
- Nghiên cứu từ Khánh Hòa, Hà Nội, và Đồng bằng sông Hồng trong vài năm gần đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tả vào khoảng 1,2 đến 2,5%. Có thể lấy số trung bình là 2% làm chuẩn để ước tính [4,5].
Tổng hợp các bằng chứng khoa học trên đây, chúng ta có thể rút ra thông tin gì? Theo tôi các dữ liệu trên cho chúng ta biết rằng những người bị nhiễm vi khuẩn V. cholerae có nguy cơ mắc bệnh tả cao gấp 16 lần những người không nhiễm khuẩn (xem ước tính trong Bảng 1 dưới đây). Một yếu tố nguy cơ với tỉ số nguy cơ 16 lần thì không thể xem thường được. Đó chính là lí do tại sao Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị dù cho có một ca xét nghiệm dương tính vi khuẩn V. cholerae phải xem đó là “bệnh dịch tả”. Thiết tưởng không nên bàn thêm về thuật ngữ này.
|
Nhiễm vi khuẩn V. cholerae |
Bệnh tả |
Tổng số |
|
|
Mắc bệnh tả |
Không mắc bệnh tả |
||
|
Nhiễm (+ve) |
80 |
320 |
400 |
|
Không nhiễm (-ve) |
120 |
9.480 |
9.600 |
|
Tổng số |
200 |
9.800 |
10.000 |
|
Bảng 1. Ví dụ minh họa cho tỉ số nguy cơ mắc bệnh tả nếu bị nhiễm khuẩn. Có thể xem xét một cộng đồng gồm 10.000 người (có thể lấy bất cứ con số nào để minh họa). Tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 2% (hay 200); và trong số này có 200 x 0,4 = 80 người mang vi khuẩn V. cholerae và 120 người không nhiễm khuẩn. Vì 20% những người nhiễm vi khuẩn V. cholerae mắc bệnh tả, do đó, tổng số người nhiễm khuẩn là 80/0,2 = 400 người. Như vậy, có 10000-400 = 9600 người không nhiễm khuẩn trong cộng đồng. Do đó, trong số 9600 người không nhiễm khuẩn, tỉ lệ mắc bệnh tả là 120/9600 = 1,25%. Như vậy tỉ số nguy cơ mắc bệnh tả cho những người nhiễm khuẩn so với người không nhiễm khuẩn là 0,20/0,0125=16 lần. |
|||
Mở bất cứ sách giáo khoa y khoa nào, kinh điển hay hiện đại, mở bất cứ bài báo khoa học về bệnh truyền nhiễm, người đọc sẽ tìm thấy những định nghĩa như V. cholerae lan truyền theo nguồn nước và thực phẩm. Chẳng hạn như WHO nhận định về bệnh tả như sau: “cholera is a waterborne disease, water supply and sanitation status are key issues in the prevention and management of outbreaks” (bệnh tả là bệnh lan truyền qua đường nước, do đó nguồn cung cấp nước và tình trạng vệ sinh là những vấn đề then chốt trong việc phòng ngừa và quản lí dịch). Không phải ngẫu nhiên mà người ta viết “nước” trước rồi mới đến “thực phẩm”, vì muốn nấu ăn thì cần đến nước. Nước quan trọng hơn thực phẩm.
Trong khi chúng ta chưa có bằng chứng về mối liên hệ giữa mắm tôm và bệnh tả, chúng ta có nhiều bằng chứng về mối liên hệ giữa nước và bệnh tả. Những bằng chứng này đã được đúc kết từ các nghiên cứu khoa học trên thế giới, kể cả nghiên cứu từ nước ta [6-9]. Tôi đã trình bày các bằng chứng này trong các bài viết trước. (Nếu bạn Phạm Văn Linh cho rằng đó không phải là bằng chứng khoa học thì thú thật tôi không biết bằng chứng nào là khoa học và có lẽ tôi chẳng nên tốn thì giờ để bàn tiếp!) Các bằng chứng khoa học cho chúng ta biết rằng những người ăn các loại thực phẩm với khả năng bị nhiễm vi khuẩn cao (như mắm tôm, cá khô, rau cải sống, v.v…) có nguy cơ mắc bệnh tả cao hơn khoảng 4 lần so với những người không ăn các thực phẩm đó. Ngoài ra, nghiên cứu từ Phi châu, Á châu, Iran và Việt Nam cho thấy cho thấy người người tắm sông nước bẩn và uống nước bị nhiễm trùng có nguy cơ mắc bệnh tả cao gấp 10 lần những người không tắm sông và sử dụng nước không bị nhiễm trùng. Với các bằng chứng trên, tôi đã tiến hành vài tính toán dịch tễ học và thấy:
- nếu chúng ta can thiệp vào nguồn nước (làm sạch, nấu chín) thì chúng ta ngăn chận được bao nhiêu trường hợp bệnh? Trả lời: khoảng 90%;
- nếu chúng ta can thiệp vào mắm tôm (cấm sản xuất, cấm phân phối, cấm ăn) thì chúng ta ngăn chận được bao nhiêu trường hợp bệnh? Trả lời: tối đa 25%.
Nếu dựa vào y học thực chứng chúng ta sẽ dành ưu tiên cho biện pháp nào? Làm sạch nguồn nước, kể cả đun sôi trước khi uống và tẩy trùng bằng chlorine hay các hóa chất khử trùng, có hiệu quả cao hơn nhiều so với việc can thiệp vào mắm tôm. Cố nhiên, nói như thế không có nghĩa là chúng ta bỏ qua việc kiểm soát qui trình sản xuất và phân phối mắm tôm, mà chỉ muốn nói rằng ngoài công tác đó, chúng ta cần phải đặc biệt quan tâm đến nguồn nước. Can thiệp làm sạch nguồn nước chính là một biện pháp hữu hiệu nhất, thực tế nhất, và đơn giản nhất để ngăn ngừa bệnh tả.
Hành động phải dựa vào bằng chứng khoa học
Nhưng rất tiếc rằng cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có thông tin nào từ Bộ Y tế mang tính khoa học. Tất cả vẫn chỉ là những câu phát biểu đôi khi thiếu nhất quán, thậm chí phi khoa học. Đó không chỉ là nhận xét của tôi, mà của nhiều đồng nghiệp trong nước, như một nhận xét hôm nay của một chuyên gia ở Viện Pasteur: “Hầu hết trên các báo đều là những trích dẫn lời hay công bố của quan chức cao cấp Nhà nước và Bộ Y tế mà không thấy nguyên văn của câu, chữ hay văn bản. Có báo trích dẫn lời Bộ trưởng Y tế nhưng lại có những câu trích dẫn thiếu chính xác về chuyên môn.”
Xin nhắc lại rằng bệnh tả, lị và thương hàn không phải những bệnh gì mới ở nước ta. Theo y văn quốc tế (do người Pháp ghi lại), năm 1850, một trận dịch tả xảy ra ở miền Trung và Nam nước ta làm cho hơn 2 triệu người mắc bệnh. Năm 1885, một trận dịch lớn khác bộc phát làm cho nhiều lính Pháp mắc bệnh; và trong số lính mắc bệnh tỉ lệ tử vong lên đến 50%! Toàn quyền Paul Doumer cũng từng bị chết vì tiêu chảy, có nghi ngờ là bệnh tả. Từ năm 1910 đến 1930, trung bình mỗi năm có khoảng 5000 đến 30.000 trường hợp dịch tả được ghi nhận. Năm 1961, một nạn dịch tả lớn bộc phát ở Nam Dương, và vi khuẩn V. cholerae O1 lan truyền sang đến miền Nam nước ta làm cho 20.009 người mắc bệnh và 821 người chết. Từ năm 1979 đến 1996, trung bình mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp dịch tả được báo cáo (xem Bảng 2). Phần lớn những trường hợp này xảy ra ở miền Trung và Nam, đặc biệt là các tỉnh phía nam Trung phần như Phan Rang, Phan Thiết, Nha Trang, v.v… Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận qua các trường hợp này liên quan đến nguồn nước: lượng mưa nhiều, nước uống thiếu vệ sinh hay bị nhiễm trùng, và thiếu cầu tiêu, cầu tiểu.
Vấn đề ở đây không phải là việc can thiệp mạnh vào mắm tôm là đúng hay sai; vấn đề là có nên xem đó là biện pháp ưu tiên hàng đầu trong công tác phòng chống bệnh tả hay không. Tôi đã bàn câu hỏi này khá kĩ và không muốn nhắc lại ở đây, nhưng chỉ muốn nêu một câu hỏi khác: trong khi chúng ta chưa có bằng chứng khoa học về mối liên hệ giữa mắm tôm và bệnh tả (các phát biểu của các quan chức y tế về vấn đề này không thể xem là “khoa học” được vì thiếu dữ liệu có hệ thống), vậy thì dựa vào lí do gì và thông tin nào để tập trung vào cấm mắm tôm? Tại sao chúng ta không dựa vào bằng chứng khoa học đã công bố trên các tập san quốc tế để xem làm sạch nguồn nước và vệ sinh môi trường quan trọng hơn là mắm tôm?
Tôi muốn lặp lại để nhấn mạnh nhu cầu thông tin khoa học. Không thể nào hành động mà không có thông tin hay không dựa vào thông tin. Do đó, việc thu thập thông tin khoa học một cách có hệ thống qua các nghiên cứu dịch tễ học là một nhu cầu rất lớn hiện nay. Có thể nói đây là cơ hội lí tưởng để thực hiện những nghiên cứu dịch tễ học để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và qui mô để phục vụ cho một chiến lược phòng chống bệnh về lâu về dài.
|
Bảng 2. Số trường hợp dịch tả ở Việt Nam từ 1979 đến 1996 phân chia theo vùng |
|||||
|
Năm |
Số trường hợp mắc bệnh theo vùng |
Tỉ lệ tử vong (%) |
|||
|
Bắc |
Trung |
Nam |
Cao Nguyên |
||
|
1979 |
0 |
0 |
2017 |
0 |
9,6 |
|
1980 |
1685 |
0 |
6501 |
0 |
5,2 |
|
1981 |
442 |
1613 |
708 |
0 |
3,2 |
|
1982 |
0 |
126 |
1686 |
0 |
3,1 |
|
1983 |
78 |
3571 |
3750 |
0 |
2,0 |
|
1984 |
0 |
114 |
149 |
0 |
1,1 |
|
1985 |
381 |
3271 |
702 |
0 |
1,8 |
|
1986 |
1622 |
3147 |
832 |
0 |
1,2 |
|
1987 |
1018 |
218 |
833 |
0 |
1,1 |
|
1988 |
1389 |
916 |
224 |
12 |
1,6 |
|
1989 |
1 |
0 |
129 |
0 |
0,0 |
|
1990 |
0 |
798 |
1161 |
0 |
0,8 |
|
1991 |
3 |
142 |
0 |
0 |
2,1 |
|
1992 |
12 |
1849 |
649 |
0 |
0,5 |
|
1993 |
0 |
2684 |
776 |
0 |
0,3 |
|
1994 |
216 |
1822 |
626 |
1459 |
1,4 |
|
1995 |
814 |
3494 |
1327 |
453 |
0,7 |
|
1996 |
149 |
324 |
149 |
8 |
0,2 |
|
Nguồn: Xem tài liệu tham khảo [10] |
|||||
Y học thực chứng là một tiêu chí cơ bản trong thực hành lâm sàng và hoạch định chính sách y tế công cộng (chứ không phải là một tác phẩm nghệ thuật hay một vần thơ để chúng ta khen “hay” hay dở). Mục tiêu số 1 y tế và cũng là lí tưởng của y khoa là cứu người và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Làm việc theo nguyên tắc của y học thực chứng hay dựa trên cơ sở khoa học cũng chỉ nhắm đến mục tiêu đó. Nhầm lẫn lâm sàng có thể chỉ gây tác hại đến một cá nhân, nhưng nhầm lẫn về y tế công cộng có thể gây tác hại cho hàng triệu người. Y đức không cho phép chúng ta có cái xa xỉ để nhầm lẫm như thế. Để tránh hay giảm khả năng nhầm lẫn, thực hành y tế công cộng dựa vào bằng chứng khoa học phải được đặt thành một tiêu chí số 1.
Chú thích:
[1] Trong lịch sử y học hiện đại đã có quá nhiều trường hợp sai lầm vì điều trị không dựa vào bằng chứng khoa học. Đầu thập niên 1980s và 1990s, hầu hết các thầy thuốc trên thế giới đều tin rằng HRT (hormone replacement therapy, hay còn gọi là Phương pháp thay thế kích thích tố) giảm nguy cơ tử vong và bệnh tim mạch, nhưng đến cuối năm 1998, kết quả của một nghiên cứu lâm sàng cho thấy HRT chẳng những tăng nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch mà còn tăng nguy cơ ung thư vú! Kết quả này dẫn đến việc ngưng sử dụng HRT, nhưng chưa ai biết thuốc này đã hại bao nhiêu phụ nữ trên thế giới.
Mới tuần qua, cộng đồng y khoa còn sững sờ trước kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc CEPT làm tăng HDL (một loại “cholesterol lành”) đáng lẽ giảm nguy cơ tử vong, nhưng trong thực tế thuốc này chẳng những làm tăng huyết áp mà còn tăng nguy cơ tử vong, hoàn toàn trái ngược lại những gì người ta “tin” trước đây, và kết quả này buộc các nhà nghiên cứu phải lập tức ngưng công trình nghiên cứu.
Hai ví dụ tiêu biểu này cho thấy hành động theo cảm tính, kinh nghiệm, cảm nhận chủ quan, mà không dựa vào dữ liệu khoa học, cực kì nguy hiểm.
[2] 20% nhiễm vi khuẩn mắc bệnh tả
[3] Sullivan TJ, et al. Mil Med 1971; 136:1-6.
[4] Tuyet DT, et al. J Infect Dis. 2002 Dec 1;186(11):1615-20.
[5] Isenbarger DW, et al. Epidemiol Infect. 2001 Oct;127(2):229-36.
[6] Izadi S, et al. Jpn J Infect Dis. 2006 Jun;59(3):174-8.
[7] Acosta CJ, et al. Emerg Infect Dis. 2001;7(3 Suppl):583-7.
[8] Kelly-Hope LA, et al. Am J Trop Med Hyg. 2007 Apr;76(4):706-12.
[9] Griffith DC, et al. Am J Trop Med Hyg. 2006 Nov;75(5):973-7.
[10] Daksgaard A, et al. J Clin Microbiol 1999;37(3):734-741.
