Thịt chó và dịch tả:
Tại sao không phát biểu về nguyên nhân và hệ quả ?
Nguyễn Văn Tuấn
YKHOANET 04/04/2008 - Hôm nay tôi nhận được một thư từ một bạn đọc ở “miền Tây”, chắc là gần quê tôi. Bạn đọc này hỏi như sau (trích thư)
“Em là một bác sĩ ở miền tây có tham dự buổi nói chuyện của thầy về loãng xương hồi tháng trước và mới đây có theo dõi vụ dịch tả mà thầy hăng hái bàn luận trên báo chí. Xin cám ơn thầy về những thông tin quý giá cũng như những ý kiến chí tình chí lý. Em muốn hỏi thầy một câu hỏi nhỏ. Trong một thư trao đổi với ông Olive thầy nói là nghiên cứu bệnh chứng không thể cho phép phát biểu về nguy cơ, nguyên nhân và hệ quả. Xin hỏi thầy tại sao vậy? Thầy có thể giải thích để em hiểu thêm không? Xin cám ơn thầy và chúc thầy nhiều may mắn.”
Trước hết, thành thật cám ơn Bs Th đã có những lời đẹp và khích lệ về những thảo luận trong thời gian qua mà tôi tốn khá nhiều buổi tối để viết. Như anh thấy, những ý kiến của tôi cũng làm cho một số người trong giới quan chức không hài lòng, và họ đã có những câu chữ nặng nề không tương xứng với tinh thần khoa học. Thành ra, đọc được những thư như của anh cũng làm tôi thấy việc mình làm không đến nỗi vô dụng.
Về câu hỏi của anh, tôi đã trình bày trong bài “Thịt chó và bệnh tả: nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”, trong đó tôi có nói qua về những điều kiện cần thiết để một yếu tố nguy cơ có thể xem là một nguyên nhân. Tuy nhiên, để giải thích thêm, tôi muốn có vài hàng bàn thêm như sau. Để cho dễ hiểu các khái niệm về nguy cơ, tôi sẽ lấy một ví dụ tưởng tượng và cách giải thích của tôi có thể hơi “ê a”, xin bạn đọc thông cảm!
Trường hợp 1. Chúng ta chọn một cộng đồng (có thể là một xã, một huyện, hay thậm chí tỉnh) một thời gian từ lúc bệnh tả chưa xảy ra đến khi bệnh tả xảy ra. Giả dụ như cộng đồng này có 1.000 người. Lúc đầu, khi bệnh tả chưa xảy ra, tôi để ý thấy có 100 người có thói quen ăn thịt chó, và 900 người không ăn thịt chó. Trong thời gian theo dõi (hãy cho là 1 năm), chúng ta ghi nhận có 10 người mắc bệnh tả, trong số này 5 người từng ăn thịt chó trước khi mắc bệnh (xem bảng tóm lược).
|
Thói quen ăn uống |
Mắc bệnh |
Không mắc bệnh |
Tổng số |
|
Ăn thịt chó trước khi mắc bệnh |
5 |
95 |
100 |
|
Không ăn thịt chó |
5 |
985 |
900 |
|
Tổng số |
10 |
990 |
1000 |
Trong trường hợp này, chúng ta có thể ước tính tỉ lệ phát sinh (thuật ngữ dịch tễ học tiếng Anh là incidence rate), bằng cách đơn giản lấy số người mắc bệnh (10) chia cho số nguy có nguy cơ mắc bệnh (1000):
Tỉ lệ phát sinh = 10 / 1000 = 0,01
Lấy 0,01 nhân cho 100, chúng ta có 1%. Ước số 1% này còn được gọi là nguy cơ mắc bệnh hay risk. Nói cách khác, nguy cơ chính là xác suất mắc bệnh.
Nhưng chúng ta có hai nhóm (ăn thịt chó và nhóm không ăn thịt chó), cho nên chúng ta có thể ước tính tỉ lệ phát sinh cho từng nhóm, và so sánh hai tỉ lệ này.
- Tỉ lệ phát sinh trong nhóm ăn thịt chó là (kí hiệu I1) : I1 = 5 / 100 = 0,05
- Tỉ lệ phát sinh trong nhóm ăn thịt chó là (kí hiệu I2) : I2 = 5 / 900 = 0,0055
Như vậy, nhóm ăn thịt chó có nguy cơ mắc bệnh tả là 5% và nhóm không ăn thịt chó có nguy cơ mắc bệnh chỉ 0,55%. Một cách so sánh nguy cơ giữa hai nhóm là lấy nguy cơ của nhóm ăn thịt chó chia cho nhóm không ăn thịt chó (gọi chỉ số này là RR):
RR = I1 / I2 = 0,05 / 0,00555 = 9
Nói cách khác, nguy cơ mắc bệnh tả ở những người ăn thịt chó cao gấp 9 lần so với nhóm không ăn thịt chó. Trong dịch tễ học, người ta gọi RR là tỉ số nguy cơ (relative risk). Đây là một chỉ số rất quan trọng trong dịch tễ học, bởi vì nó nói lên mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ (trong trường hợp này là thịt chó) và bệnh. (Xin nói thêm rằng ông Olivé về phát biểu với báo chí ngoại quốc rằng ăn thịt chó tăng nguy cơ mắc bệnh tả gấp 20 lần, và khi chúng tôi chất vấn ông về con số này, chúng tôi thật sự muốn hỏi ông về tỉ số nguy cơ).
Trường hợp 2. Trường hợp vừa trình bày trên tuy ý tưởng thì rất đơn giản nhưng trong thực tế không dễ thực hiện. Rất khó mà biết dịch tả xảy ra lúc nào và bao lâu. Cũng rất khó theo dõi cả một cộng đồng trong một thời gian dài để ghi nhận số ca bệnh. Trong thực tế, bệnh tả đã xảy ra, và chúng ta muốn truy tìm về quá khứ để biết yếu tố nguy cơ. Trong dịch tễ học, có một mô hình nghiên cứu gọi là bệnh chứng (case-control study) để ước tính RR – tỉ số nguy cơ.
Giả dụ như chúng ta thực hiện như sau. Chúng ta chọn 10 người mắc bệnh tả trong cộng đồng trên, và tìm 10 người khác (cũng có thể là 20 hay 30 người) không mắc bệnh tả nhưng có cùng độ tuổi, cùng giới tính, v.v… với nhóm người mắc bệnh (còn gọi là nhóm chứng hay control group). Nói cách khác, và để cho đơn giản vấn đề, chúng ta có 2 nhóm: 10 bệnh nhân và 10 người không bệnh.
Mỗi cá nhân, chúng ta hỏi trước khi mắc bệnh, anh/chị từng ăn thịt chó hay không. Giả dụ rằng trong nhóm bệnh có 8 người báo cáo từng ăn thịt chó, và trong nhóm chứng có 4 người từng ăn thịt chó (xem bảng tóm lược thông tin dưới đây):
|
Thói quen ăn uống |
Nhóm bệnh (n = 10) |
Nhóm chứng (n = 10) |
|
Ăn thịt chó trước khi mắc bệnh |
8 |
4 |
|
Không ăn thịt chó |
2 |
6 |
Ở đây, chúng ta cũng không thể ước tính nguy cơ hay risk. Chúng ta có 20 đối tượng trong nghiên cứu, trong đó có 10 người mắc bệnh tả. Nhưng chúng ta không thể nói rằng nguy cơ mắc bệnh là 50% (lấy 10 / 20) được, bởi vì chúng ta đã định trước bao nhiêu người mắc bệnh và bao nhiêu người không mắc bệnh.
Vì không thể ước tính nguy cơ, cho nên chúng ta cũng không thể ước tính tỉ số nguy cơ R như trường hợp 1. Ngoài ra, cần chú ý là ở đây trong trường hợp 2 chúng ta đi ngược thời gian, trong khi trong trường hợp 1 chúng ta đi xuôi theo thời gian. Vì đi ngược thời gian nên thông tin thường bị nhiễu, và đó cũng chính là một trong những lí do tại sao nghiên cứu bệnh chứng có giá trị khoa học thấp. (Xin chú ý rằng “nghiên cứu” mà ông Olive trả lời chúng tôi là nghiên cứu bệnh chứng. Chúng tôi phải đặt trong ngoặc kép vì không thấy cái nghiên cứu đó ở đâu!)
Thay vào đó, chúng ta có thể ước tính odds. Odds là một thuật ngữ hoàn toàn Anh, vì trong các ngôn ngữ Âu châu và Á châu không có từ nào tương đương với odds! Bạn nào có cách dịch sáng tạo danh từ odds sang tiếng Việt, tôi rất cám ơn trước. Trong bảng trên, chúng ta tính như sau:
- Odds ăn thịt chó trong nhóm bệnh là: O1 = 8/2 = 4
- Odds ăn thịt chó trong nhóm chứng là: O2 = 4/6 = 0,67
Và lấy tỉ số của hai nhóm, chúng ta có tỉ số odds, viết tắt là OR (odds ratio):
OR = O1 / O2 = 4 / 0,67 = 6
Đây là một tỉ số rất phổ biến trong dịch tễ học. Nhưng OR không phải là RR. OR là tỉ số giữa hai odds, còn RR là tỉ số giữa hai nguy cơ. Chúng ta không thể phát biểu rằng [như ông Olive] rằng ăn thịt chó tăng nguy cơ mắc bệnh tả gấp 6 lần, vì đơn vị ở đây không phải là nguy cơ mà là odds.
Do đó, với một nghiên cứu bệnh chứng, chúng ta không thể nói về nguy cơ được, mà phải nói về odds. Tuy nhiên, nếu một số điều kiện và giả định được đáp ứng, chúng ta có thể diễn giải OR như là một ước số của RR. Nhưng trong trường hợp này, OR luôn luôn ước tính cao hơn RR. Đây là các điều kiện và giả định “kĩ thuật” mang tính toán học và dịch tễ học mà tôi không muốn bàn sâu ở đây. (Có lẽ các chuyên gia giỏi (như ông Nguyễn Văn Dũng mô tả) trong Bộ Y tế hay Viện vệ sinh dịch tễ, hay Cục vệ sinh an toàn thực phẩm giỏi toán và dịch tễ học có thể trả lời chuyên sâu hơn.)
Nói tóm lại, cần phân biệt yếu tố nguy cơ và nguy cơ, cũng như cần cẩn thận trong việc diễn giải kết quả nghiên cứu. Đôi khi kết quả của một nghiên cứu công phu tốn hàng tỉ đồng chỉ cho phép chúng ta phát biểu một câu văn! Đôi khi chúng ta qua kinh nghiệm thực tế nghĩ rằng A chính là nguyên nhân của B, nhưng vì không có bằng chứng có hệ thống nên không thể phát biểu được. Đó chính là lí do tại sao những người “biết chuyện” về y tế và y khoa phải khiêm tốn khi phát biểu. Cả hai nghiên cứu (trường hợp 1 và trường hợp 2) đều không cho phép chúng ta phát biểu về mối liên hệ nhân quả. Mối liên hệ giữa thịt chó và bệnh tả là một câu hỏi đơn giản nhưng câu trả lời sẽ không bao giờ đơn giản, nếu không muốn nói là sẽ chẳng bao giờ có được với kĩ thuật nghiên cứu như hiện nay.
