Tác dụng Placebo trong y học:
Tâm lí và ý nghĩa
Nguyễn Văn Tuấn
YKHOANET 080608 - Y khoa Tây phương dựa vào thử nghiệm để phát triển thuốc men và phương pháp điều trị. Khi một công thức hoá học đã được phát triển, các nhà nghiên cứu thường dùng nó trong các động vật có nhiều đặc tính sinh học giống con người như chuột và thỏ để tìm hiểu phản ứng, hiệu quả, và an toàn của thuốc. Sau khi đã xác định được công thức thuốc này an toàn và hiệu nghiệm, họ tiến hành thêm thử nghiệm để xác định liều lượng. Để biết được một loại thuốc mới (hay phương pháp điều trị mới) có hiệu nghiệm ở người hay không và hiệu nghiệm ở mức độ nào, các nhà nghiên cứu y khoa thường hay tiến hành những cuộc thử nghiệm lâm sàng. Tiếng Anh gọi những cuộc thử nghiệm này là "Randomized controlled clinical trials" (mà tôi tạm dịch là "Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên") [1]. Đây là một phương pháp khoa học được giới khoa học, khoa bảng, và các cơ quan y tế chính phủ chấp nhận và công nhận là khách quan nhất và kết quả có độ tin cậy cao nhất. Tất cả các loại thuốc và phương pháp điều trị, trước khi được phép bán trên thị trường hay dùng vào việc điều trị, đều phải trải qua nhiều cuộc thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên.
Tùy theo trường hợp bệnh tật, loại thuốc, và giai đoạn, những cuộc thử nghiệm này thường được nhiều bệnh nhân tình nguyện tham gia để vừa được điều trị và theo dõi thường xuyên bởi người thầy thuốc, vừa không trả một chi phí nào. Thông thường, trong một cuộc thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân được chia thành hai (hoặc nhiều hơn) nhóm; trong đó, có một (hay vài) nhóm mà bệnh nhân được điều trị bằng thuốc thật với liều lượng khác nhau, và một nhóm được "điều trị" bằng "placebo" [2]. Placebo là một loại thuốc giả mà các nhà nghiên cứu bào chế sao cho nó hoàn toàn không có một tác dụng sinh lí gì đến căn bệnh, nhưng đồng thời cũng không làm hại đến sức khỏe bệnh nhân. Placebo được bào chế có hình dạng và mùi vị giống y như thuốc thật, với ý định không cho người dùng phân biệt được thuốc thật hay giả.
Bệnh nhân được phân chia nhận thuốc thật và placebo một cách ngẫu nhiên. Để bảo đảm tính khách quan trong khi thẩm định quá trình tiến triển của bệnh nhân, bác sĩ và y tá không biết bệnh nhân đang nhận thuốc thật hay giả. Bệnh nhân cũng không biết mình dùng thuốc thật hay giả. Đây là cách nghiên cứu “double-blind”, tức cả hai thành phần trong cuộc thử nghiệm đều “mù”. Trong nhóm nghiên cứu, chỉ có một nhà nghiên cứu độc lập có danh sách bệnh nhân nhận thuốc nào, và chính nhà nghiên cứu này phân tích dữ kiện và căn cứu vào các dữ kiện này để đánh giá sự hữu hiệu của thuốc.
Khi đánh giá sự hữu hiệu của thuốc, các nhà nghiên cứu, do đó, thường so sánh tác dụng của thuốc thật và placebo. Dĩ nhiên, theo lí thuyết sinh hóa, placebo sẽ không có tác dụng, hoặc có thì cũng không đáng kể và có thể do các yếu tố ngẫu nhiên. Do vậy, nếu tác dụng của thuốc thật cao hơn tác dụng placebo, các nhà nghiên cứu có bằng chứng để có thể kết luận rằng thuốc đang được thử nghiệm có hiệu quả. Tuy nhiên, nếu tác dụng của hai nhóm placebo và thuốc thật giống nhau, thì các nhà nghiên cứu không có lí do nào khác hơn là kết luận rằng thuốc đang thử nghiệm không có hiệu quả. Còn lí do tại sao thì sẽ là đề tài bàn thảo, tranh luận, nghiên cứu và có thể làm ... thử nghiệm thêm.
Nhưng trong thực tế, những gì xảy ra không đơn giản như thế. Có nhiều nghiên cứu cho thấy placebo cũng có tác dụng không kém gì thuốc thật! Nhiều vấn đề nan giải được đặt ra như đánh giá sự hiệu nghiệm của thuốc thật như thế nào cho công bằng (chẳng hạn như có nên so sánh với placebo hay so sánh với tình trạng của bệnh nhân trước khi dùng thuốc), và quan trọng hơn là tại sao tác dụng placebo lại đáng kể, trong khi theo khoa học nó “đáng lẽ” không nên có tác dụng gì cả.
Một vài thử nghiệm lạ lùng
Khoảng 40 năm trước đây, một bác sĩ người Anh, Kenneth B. Thomas, đã làm một thí nghiệm nho nhỏ trong 200 "bệnh nhân" của ông. Những người này chỉ cảm thấy không khỏe trong người và buồn chán (tiếng Anh gọi một cách ví von là under the weather); nói cách khác, những người này hoàn toàn không có dấu hiệu bất bình thường gì trong cơ thể. Ông chia những thân chủ của mình thành hai nhóm: Đối với nhóm 1, ông cho họ một chẩn đoán và nói đại khái là họ sẽ bình phục trong vài ngày; với nhóm 2, ông nói với họ rằng ông không biết họ bị bệnh gì, và cũng không biết chắc chắn bao giờ thì họ sẽ hết "bệnh". Kết quả? Hai tuần sau, 64% nhóm 1 (tức nhóm được tham vấn và khích lệ) bình phục; nhưng trong nhóm 2, chỉ có 39% trở lại trạng thái bình thường.
Năm 1994, Bác sĩ giải phẫu J. Bruce Moseley thuộc Trung tâm Y khoa Cựu chiến binh tại Houston, Mĩ (Houston Veteran's Affairs Medical Center) được phép làm một cuộc thí nghiệm rất hi hữu trong lịch sử nghiên cứu y khoa. Với sự đồng ý và tình nguyện của 10 bệnh nhân bị đau khớp xương đầu gối, Bác sĩ Moseley tiến hành nghiên cứu về sự hiệu nghiệm của một ca giải phẫu … giả. Theo chương trình của cuộc thử nghiệm, tất cả 10 bệnh nhân đều được khám kĩ càng và gây mê; sau đó, họ được chuyển vào phòng hồi phục (recovery Room) và cho xuất viện vào sáng ngày hôm sau, với nạng và thuốc giảm đau.
Hai bệnh nhân được điều trị thật, với các thuật giải phẫu chuẩn như cạo, rửa xương đầu gối; 3 bệnh nhân khác chỉ được rửa, nhưng không cạo nhẵn; và 5 bệnh nhân còn lại không được rửa mà cũng chẳng cạo, bác sĩ chỉ nhấn dao mổ vào đầu gối bệnh nhân ba lần để cho họ cảm thấy và nhìn thấy như mình vừa được mổ (nói cách khác, 5 bệnh nhân này hoàn toàn không được điều trị gì cả). Điều lí thú, và có thể nói là lạ lùng, là: vài tuần sau, cả 10 bệnh nhân được bình phục như nhau! Năm bệnh nhân được điều trị giả không cảm thấy đau như xưa nữa!
Tháng Giêng năm 2001, Tạp chí Y học của Úc (Medical Journal of Australia) công bố kết quả của một thử nghiệm lâm sàng do một nhóm nghiên cứu ở Melbourne thực hiện về sự hiệu nghiệm của thuốc Bắc trong việc điều trị triệu chứng nóng mặt và khô âm hộ ở các phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Các nhà nghiên cứu chọn 55 phụ nữ với tuổi trung bình khoảng 55 tuổi, và họ chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 28 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc, và nhóm 2 gồm 27 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc giả (tức placebo). Nhưng bệnh nhân trong cả hai nhóm không biết mình được uống thuốc thật hay giả. Sau 12 tuần điều trị, kết quả cho thấy bệnh nhân trong nhóm 2 có tỉ lệ giảm đau là 31%, trong khi nhóm 1 giảm chỉ 15%. Nói một cách khác, nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc giả dó tỉ lệ giảm đau cao hơn nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc thực! Các nhà nghiên cứu rất lúng túng không biết giải thích sao cho ổn trước kết quả này.
Trên đây chỉ là vài trường hợp có tính tiêu biểu mà tôi đã chọn trong hàng trăm thử nghiệm được công bố trong các tạp chí y học trên thế giới, mà trong đó bệnh nhân được điều trị bằng thuốc thật hoặc không hiệu nghiệm, hoặc hiệu quả không bằng những bệnh nhân được "điều trị" bằng thuốc giả (placebo). Trong giới nghiên cứu y học, hiện tượng này được gọi là Placebo effect, mà tôi tạm dịch là "Tác dụng placebo", hay "Tác dụng ảo". Vì thế, có thể định nghĩa rằng: tác dụng placebo là cụm từ dùng để diễn tả một tác dụng tích cực, không phải do kết quả của một phương cách điều trị đem lại, mà có thể do tâm lí của bệnh nhân nghĩ [hay kì vọng] rằng họ đang được điều trị bằng thuốc thật.
Tác dụng placebo: thực hay giả?
Phải nói ngay rằng: tác dụng placebo là thực. Tuy rằng ảnh hưởng của placebo có thể là ảo tưởng, nhưng không phải là giả tạo. Bệnh nhân với bất cứ đau nhức nào, từ nhức đầu đến đau tim, đến ung thư, có thể cảm nhận được lợi ích từ placebo. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể thấy đau nhức được giảm đến 50% trong một thời gian ngắn. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy placebo còn có thể giảm nôn ói, giảm ho, giảm độ mỡ trong máu, v.v...
Thực ra, theo quan niệm và hiểu biết của y học hiện đại, có thể nói rằng y khoa Tây phương trong nhiều thế kỉ trước đây cũng chỉ là những tác dụng placebo. Bệnh nhân cảm thấy khỏe khoắn hơn sau khi thấy rút máu từ trong cơ thể ra bằng đỉa rừng, cảm thấy lành bệnh với một liều lượng thuốc được chế biến từ phổi của chó sói, hay một dược thảo nào đó trong rừng, v.v... Ngoài lí do sinh học, bệnh nhân có thể cảm thấy bệnh bớt hơn, vì do giá trị tượng trưng của những loại dược thảo này.
Rất nhiều nhà nghiên cứu danh tiếng trên thế giới đã và đang đi tìm nguyên nhân cho hiện tượng tác dụng placebo, và cho đến nay, một số thuyết đã ra đời. Một trong những thuyết cổ điển nhất cho rằng một khi bệnh nhân đã kinh nghiệm bớt đau trong một môi trường y khoa (bệnh viện hay phòng mạch bác sĩ) với thuốc men và sự chú ý của người thầy thuốc, thì lần sau khi được đặt trong một môi trường như thế, họ sẽ cảm thấy bớt đau. Có thể hiểu thuyết này như là thuyết "mớm cung", giống như trường hợp nổi tiếng về mối quan hệ giữa tâm lí và thức ăn mà Bác sĩ Pavlov đã đề xuất vào khoảng đầu thế kỷ 20.
Thuyết thứ hai dựa vào các nghiên cứu sinh hóa cho thấy khi bệnh nhân dùng placebo, cơ thể họ cũng đồng thời bài tiết một hormone có tên là endorphin. Endorphin là một hóa chất ở trong não, và có khả năng giảm đau tương tự như thuốc phiện. Phần nhiều các loại thuốc giảm đau thường có tác dụng làm giảm đau qua điều chỉnh sự giải thoát endorphin trong cơ thể.
Thuyết thứ ba dựa vào các dữ kiện nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân ở trong một tình huống căng thẳng và nhạy cảm như suyển và huyết áp cao thường phản ứng rất tích cực khi dùng placebo. Và trong tình huống nguy kịch như thế, một viên thuốc, dù giả, có thể đem lại cho bệnh nhân một sự yên tâm, giảm căng thẳng, và tăng niềm hi vọng, như người đang đuối trên sông/biển vớ được một mảnh gỗ để làm phao.
Tất cả ba thuyết trên đây có một mẫu số chung: yếu tố kì vọng, sự hứa hẹn được giúp đỡ từ một người khác. Niềm hi vọng có tác dụng rất lớn không những trong đời sống hàng ngày mà còn trong bệnh tật và thậm chí thời điểm qua đời của bệnh nhân. Thưc vậy, trong một nghiên cứu được công bố trên tờ Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Mĩ (JAMA), các nhà xã hội học thuộc Trường Đại học California tại San Diego (UCSD) khám phá ra rằng tỉ lệ tử vong ở người Trung Quốc giảm 35% trong tuần lễ trước, nhưng tăng cũng vào khoảng 35% trong tuần lễ sau, ngày Tết trung thu. Các nhà nghiên cứu này còn tiến hành thêm một nghiên cứu khác ở người Do Thái, và có ghi nhận tương tự: Trong tuần lễ trứơc này lễ Passover (một ngày lễ trọng đại trong văn hóa Do Thái), tỉ lệ tử vong giảm khoảng 27% đến 65%; nhưng tuần lễ sau ngày lễ này, tỉ lệ tử vong tăng lên khoảng 17% đến 35%. Điều đáng ghi nhận là trong người Mĩ da trắng tỷ lệ tử vong trước, trong, và sau hai ngày lễ này (Trung thu và Passover) không thay đổi. Xu hướng sụt-trồi về tỉ lệ tử vong này là do sự trì hoãn cái chết hay cố kéo dài sự sống trứơc một ngày lễ lớn hay những ngày có ý nghĩa quan trọng như ngày sinh nhật chẳng hạn.
Ngược lại, có những ngày có thể gây ra tinh thần căng thẳng (stress) như tuần lễ nhận giấy đòi nợ (bills) có thể là một động cơ làm tăng nguy cơ tử vong. Thật vậy, một nghiên cứu gần đây được công bố trên New England Journal of Medicine cho thấy tỉ lệ tử vong trong người già vào những ngày đầu tuần (như Thứ Hai) cao hơn gấp hai lần so với những ngày khác trong tuần. Ngày Thứ Hai là ngày mà bưu điện hay gửi bill đòi nợ. Chính vì nghiên cứu quan trọng này mà ngày nay ở các nước phương Tây, các công ti có chính sách gửi bill vào tất cả các ngày trong tuần chứ không tập trung vào ngày thứ Hai như trước đây!
Sự hứa hẹn cũng là một cơ chế quan trọng của tác dụng placebo. Có thể nói một cách trừu tượng hơn rằng tác dụng placebo phản ánh mối quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Điều cơ bản trong mối quan hệ này là sự liên lạc, thông tin giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Sự liên lạc này có thể gói gọn trong phát biểu rằng "Anh/chị không đơn độc. Tôi đang ở bên cạnh anh/chị đây." Trong sách y khoa của Hippocrate, ông cũng có ghi nhận tác dụng của placebo như sau: "Một số bệnh nhân, dù ý thức được là bệnh của họ đang trong giai đoạn nguy kịch, nhưng lại hồi phục sức khỏe, đơn giản chỉ vì họ hài lòng với sự chăm sóc của người thầy thuốc." Quả vậy, tác dụng placebo có xu hướng tùy thuộc vào sự tương tác giữa người thầy thuốc với bệnh nhân. Một nghiên cứu cho thấy khi bác sĩ tỏ ra tin tưởng với một loại thuốc nào đó (chẳng hạn như câu phát biểu "Thuốc này rất mạnh, và tôi tin là nó sẽ giúap cho anh/chị khỏi bệnh"), bệnh nhân càng cảm nhận tác dụng placebo cao hơn, có thể lên đến 80%.
Cái nguyên lí cơ bản của mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân còn có thể hiểu như một hợp đồng: bệnh nhân chuyển giao lòng tín nhiệm của mình cho người thầy thuốc; và tin rằng người thầy thuốc từ đó sẽ giúp đỡ họ. Hứa hẹn này đặt trên một nền tảng chính là người bác sĩ sẽ điều trị bệnh nhân bằng những kỹ năng và tri thức tiên tiến nhất và có ích cho bệnh nhân. Với một niềm tin như thế, bệnh nhân cảm thấy an tâm là họ đang được chăm sóc.
Có thể nói, placebo là một trong những yếu tố quan trọng bậc nhất trong hội chẩn, song nó lại thường hay bị bỏ quên. Trong 50 năm qua, y học đã trải qua một thời kì tiến bộ quá nhanh, đến nổi người thầy thuốc có thể quên đi một bộ phận của việc chữa trị rất ít dính dáng đến khoa học: biểu lộ hay bày tỏ niềm cảm thông đến bệnh nhân. Chỉ một cái sờ tay, một lời nói mang tính thương cảm có thể là một tiếp sức quan trọng, một liều lượng đề kháng mạnh mẽ cho bệnh nhân. Trong một bài phân tích gần đây được công bố trên tờ tạp chí Annals of Internal Medicine, một nhóm nghiên cứu thuộc Trường Đại học Maryland đã tổng kết và phân tích kết quả từ các cuộc thử nghiệm lâm sàng, mà trong đó bệnh nhân được chữa trị bằng xúc giác [3]. Trong số 11 thử nghiệm lâm sàng, có 7 thử nghiệm cho thấy xúc giác trị liệu có kết quả tích cực. So với bệnh nhân không được điều trị, sự hữu hiệu của xúc giác trị liệu trong các nghiên cứu này thường được ghi nhận trong các bệnh nhân với bệnh tim (giảm độ đau đớn và ít băn khoăn); bệnh nhân bị chấn thương (thời gian lành bệnh nhanh hơn); bệnh nhân đau khớp xương (giảm đau và trở thành năng động hơn); bệnh nhân bị phỏng (độ đau ít hơn, lượng CD4+ ít hơn).
Tóm lại, có thể lí giải rằng tác dụng placebo là thực, và placebo là một công cụ quan trọng mà bác sĩ có trong tay. Ba trăm năm sau cuộc Cách mạng y học, placebo hay mối quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân vẫn còn là một công cụ cực kỳ quan trọng của người thầy thuốc trong việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Chú thích:
[1] Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên không phải là một cuộc thí nghiệm như trong các nhà khoa học thường làm trong các phòng thí nghiệm, mà là một chương trình nghiên cứu. Chương trình này được sự các cơ quan y tế chính phủ giám sát cực kỳ gắt gao để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân. Chỉ những nhà nghiên cứu có uy tín mới được phép làm những thử nghiệm này. Gọi là “randomized” vì bệnh nhân được phân chia từng nhóm một cách hoàn toàn ngẫu nhiên, và “controlled” là vì bệnh nhân được chọn theo những tiêu chuẩn đã định sẵn, và được theo dõi trong một môi trường có kiểm soát. Thỉnh thoảng cũng có người dùng “Randomized double-blinded controlled clinical trials”, trong đó chữ “double-blinded” dùng để chỉ cả hai người bác sĩ và bệnh nhân không biết họ cho và dùng thuốc gì. Báo chí thường mệnh danh những người tham gia vào các chương trình thử nghiệm này là “vật thí nghiệm” hay “guinea pigs”. Thực ra, đây là những danh từ có tính rất xúc phạm và hoàn toàn sai lầm. Bệnh nhân tham gia vào các chương trình thử nghiệm như thế có nhiều quyền lợi (họ có quyền rút ra bất cứ lúc nào, họ được luật pháp bảo vệ tối đa, v.v…) và lợi ích cá nhân, như được điều trị bằng những thuốc tiên tiến nhất.
[2] Chữ "Placebo" có một lịch sử khá lí thú. Xuất phát từ tiếng Latin có nghĩa tiếng Anh là "I shall please" ("tôi sẽ làm vui lòng"). Placebo cũng là một câu phát biểu đầu tiên người ta hay nghe trong buổi cầu kinh chiều trong các nhà thờ Ki-tô giáo. Vào thời Trung cổ, chữ placebo dùng để chỉ những người khóc mướn chuyên nghiệp hay ca hát thuê trong đám tang.
[3] "Xúc giác trị liệu" (therapeutic touch) là những phương pháp điều trị dựa vào sự vận dụng sinh lực (Energy therapy) xuất phát từ cơ thể của bệnh nhân (biofields hay sinh trường) hay điện từ trường (electromagnetic field). Những phương pháp trị liệu này thường dùng sức ép hay điều khiển cơ thể bằng sờ (xúc giác trị liệu) vào một bộ phận nào đó trên cơ thể của bệnh nhân.
